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脑卒中的抗血小板治疗

脑卒中是一种常见、多发疾病，已成为中国居民死亡的首

要原因。抗血小板治疗在非心源性缺血性脑卒中患者中得到广

泛应用。然而，如何规范使用抗血小板药物仍然存在许多问题。

本文结合近年的指南及专家共识，探讨了血小板使用中常见的

问题。

一、缺血性卒中的抗血小板治疗

1）急性期：对于不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性

脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150－

300mg/d(I,A)。对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯

吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。对于接受溶栓治疗的患者，

抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用(I,B)。

2）恢复期及二级预防：一般在2周左右，患者进入恢复

期。对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板药物选

择以单药治疗为主。新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50－

325mg/d，最佳剂量75－150mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）

都可以作为首选药物。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫

（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid也可以作为替代方案

(Ⅱ,B)。

二、哪些情况下需要双抗？

指南推荐：

1）对于发病24小时内的高危TIA（ABCD2评分≥4）或

者轻型卒中（NIHSS≤3）患者，建议使用氯吡格雷（300mg负

荷+次日后75mg/d）联合阿司匹林（150－300mg负荷+次日后

75～100mg/d）21天，之后单用氯吡格雷90天。(CHANCE

2013)

2）对于发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄

率70－99％）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予氯吡格

雷(75mg/d)联合阿司匹林(100mg/d)90天，之后单用(Ⅱb,B)。

(SMAPRRIS2013,CHANCE亚组2014)

其他情况下需要双抗的患者包括：

3）有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波

心肌梗死）或近期有支架成形术（3－6m）的患者。

4）伴有主动脉弓粥样硬化斑块（≥4mm）、或移动血栓/

斑块证据的缺血性卒中或TIA患者、6cm内非致残性脑梗死

的患者。长期双抗（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d）和

口服抗凝药效果相当，但致死性出血率低于抗凝，建议联合应

用不超过3个月。

5）颈内动脉和椎动脉颅外段夹层患者。这些患者需要使

用双抗90天（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d），之后根

据病情而定。

6）对于发病不超过7天的症状性颅内外大动脉狭窄且

TCD检测显示微栓子信号阳性的缺血性卒中患者，应尽早使

用双重抗血小板治疗，即氯吡格雷300mg/d负荷，随后每日

75mg/d联合阿司匹林（75-160mg/d）治疗，7天后可转为单一

抗血小板治疗（推荐级别II，证据级别B）。

7）对于颅内外血管进行金属裸支架置入的患者，应在手

术后尽早使用双重抗血小板治疗3-6个月，之后可转为单一抗

血小板治疗（推荐级别II，证据级别B）。

三、胃肠道出血病人如何服用抗血小板药物？

1）对于胃肠道出血高危患者，如有消化道溃疡病史、消

化道出血病史、消化不良症状、老年患者、联用非甾体抗炎药

/华法令/糖皮质激素等情况，建议预防性使用质子泵抑制剂

（PPI）。

2）对于已发生出血、溃疡的患者，阿司匹林联合PPI治

疗优于氯吡格雷，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗。

3）在氯吡格雷联合PPI治疗时，PPI可能会降低抗血小

板药物的疗效并增加心血管不良事件的风险。因此，应尽量选

择酶依赖性较少的PPI，如泮托拉唑。

4）通常在溃疡治愈后8周，可恢复抗血小板治疗，但需

密切监测患者溃疡复发的可能性。

5）当出现抗血小板药物引起的消化道出血时，应尽量避

免完全停用抗血小板药物，对于大部分心血管患者，消化道出

血停止后应尽早恢复抗血小板治疗（1-3天，最晚7天）。对

于联合使用抗血小板和抗凝药物的患者，应考虑减少药物种类

和剂量，对于严重的消化道出血，需暂停药物，对于轻度出血，

可在监测条件下继续使用抗栓药物