血栓弹力图在输血科应用.ppt

***我们说正是因为有了TEG对凝血功能紊乱的比较准确的诊断及鉴别诊断，减少了临床盲目输血，不合理输血，凭经验输血的问题，从而明显减少异体输血量。我们来看看发表在美国麻醉杂志上的文章，在心外科的输血在TEG指导下减少，可以看到TEG组的血制品如红细胞、冰冻新鲜血浆以及血小板明显减少。**对于非红细胞成分血输注，利用TEG进行输血指导，能够明显减少意外事件和开腹再探查的风险。这一点我们深有体会：心脏外科因术后出血二次手术的例子偶尔会发生，主要是出血原因分不清，有些是术后肝素残留造成的，有些放入支架后应用抗血小板药物造成的，由于没有监测，鱼精蛋白及抗血小板药剂量不准，造成胸腔内出血而二次手术。自从应用TEG后，目前没有发生一列。**对于高危人群的筛查及中风预报很有价值。高血压，高血脂，冠心病，糖尿病，吸烟，肥胖等。一例家族性血栓发生患者。。。。。。。。。**这是用30例使用TEG和30例未使用TEG的患者对比的一项研究。试验证明总的费用减少可达58%。****肝素对比检测是通过还有肝素酶杯的和普通杯的血样对比试验来进行的，主要用于评估肝素、低分子肝素以及类肝素样物质的效果。特别是低分子肝素，由于它的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量。那么在使用过低分子肝素或肝素的病人，如果在出血或渗出增加，建议首先要鉴别是否肝素过量导致的出血，再决定使用血制品。**R值延长，说明肝素起作用。**加入肝素酶中和肝素所得到的未被中和的凝血因子的图形，可以看到R值明显缩短，并稍低于正常低值，说明肝素起效。***普通杯R值与肝素杯R值基本相等，说明没有肝素存在，或是使用肝素没有起效***普通杯R值大于肝素杯R值得2倍以上，说明此时肝素过量**这是一个使用低分子肝素过量的案例。肝移植术后，为了防止血栓，常常使用低分子肝素一天两次皮下注射。出血1.手术问题，血管结扎不严；2.肝功能没有恢复，凝血因子缺乏；3.血小板计数及功能问题；4.肝素问题，到底是哪一种原因？患儿在术后第五天的TEG检测报告显示，肝素明显过量（肝素酶杯能中和血肝素浓度6IU的肝素类物质，但现在普通检测不凝，而肝素酶杯中和后过49.7分钟才能凝）。可以知道他的出血是由于肝素过量造成的。治疗上首先用鱼精蛋白纠正。肝移植后出血：**心脏手术后常用ACT作为肝素化及鱼精蛋白中和的检测指标。一般大于480S作为转机指标，ACT恢复到术前水平认为肝素中和满意，但患者常常有出血，难以解释。我们对20例体外循环患者麻醉前血样及术后血样作了研究。R值普遍延长，且加肝素酶中和的R值明显小于不含肝素酶组，虽然ACT恢复到术前水平，但有残留肝素导致低凝，并影响了血小板及纤维蛋白原功能，表现在K值与麻醉前相比降低，MA值与麻醉前相比降低，因此，不能仅凭ACT来判断肝素中和满意程度。体外循环对凝血及纤溶产生许多影响，临床上很难判断出血原因，而利用TEG能鉴别出血原因，同时能发现纤溶问题。MA值对手术输血的预测达到100，是血小板计数的4倍，是临床输血的敏感指标。TEG检测能减少手术对血制品的需求，使患者再手术率下降。本组研究标明手术后患者R,K值延长，MA,a降低，用肝素酶中和肝素后，MA,a与不使用肝素酶组差异显著，说明肝素残留显著影响患者血块的凝集强度及速度。虽然ACT恢复到术前水平，但鱼精蛋白难以中和中，小分子量肝素，残留肝素仍影响术后凝血功能，因此，不能仅凭ACT来判断肝素中和的满意程度，提示我们体外循环应用大分子肝素，用肝素酶中和肝素的TEG能反映实际凝血功能，用TEG进行监测，及早提供凝血资料，指导术后治疗。病人术前应用药物有关，术后仍低于正常，证明存在术后纤溶功能增强。ACT与术前TEG参数无显著相关性，仅与术后MA呈显著负相关，消除肝素影响后，相关性又不明显，说明肝素干扰了其结果。由于体外循环对凝血纤溶功能有着多方面影响，临床上很难判断术后出血的原因，不能采取及时有效的对症治疗。TEG监测可指导处理术后持续出血。肝素酶中和后R值明显小于非肝素酶中和的R值，且ACT未恢复到术前水平，说明肝素中和不完全，应补充鱼精蛋白；MA较术前明显降低，且血小板计数明显低于术前水平，提示术中血小板消耗，术后血小板功能不足，应输入血小板矫正；R值明显延长，同时a降低，K值增大，说明凝血因子缺乏，应补充新鲜血浆；CL30明显下