年终总结年度三甲创评工作总结.pptx

2022年度三甲创评工作总结暨2022年12月月度调度会2023年1月9日

2022年创评工作总结2023年第一季度工作计划目录

第一章2022年创评工作总结

第一节2022年第一季度创评工作第四节2022年第四季度创评工作第三节2022年第三季度创评工作第二节2022年第二季度创评工作第一章2022年创评工作总结

固化内容上报市区卫健委月度三甲创评工作进度每周一院周会汇报上周创评工作及本周工作计划月度调度会每月底月度院领导班子创评工作调度会

第一节2022年第一季度创评工作完成2022年1-3月创评时间进度表；《三级医院评审标准（2020版）江西实施细则》指标及任务分解；2022年国家医疗质量安全改进目标任务分解；梳理条款涉及培训、知晓内容；进一步明细了三级质控的构架及职责，整理全院（院、科二级）质量检查计划并督导落实。医院院级内审检查计划；院科二级内审培训；关于条款难点解决计划及实施安排；

第一节2022年第一季度创评工作制度、流程、应知应会整理定稿；省卫健委现场测试反馈问题逐项整改;充分发挥医院各委员会职能，按职责要求履职；加强数据信息管理，建立数据上报沟通体系；建立以病种为中心的质量管理体系；狠抓医疗服务能力建设；风险管理。

1.完成2022年1-3月创评时间进度表

2.《三级医院评审标准（2020版）江西实施细则》指标及任务分解3.2022年国家医疗质量安全改进目标任务分解2022年2月10日三级医院评审标准（2020年版）江西省实施细则正式发布。《三级医院评审标准（2020版）江西实施细则》指标及任务分解落实到责任组长、责任科室、责任人2月17日医院组织召开三甲评审调度会，根据评审标准结合医院的现状、评估、确定医院评审各条款、衡量要素的目标分。

18个责任组长落实责任条款工作并开展自评，按创评办统一模板在院周会进行汇报。

每周一下午按计划创评办、临床科室进行创评工作汇报

4.梳理条款涉及的培训、知晓内容条款涉及院级培训的内容2022年已完成临床、医技科室培训条款？知晓率条款需进一步培训、考核

5.进一步明细了三级质控的构架及职责，整理全院（院、科二级）质量检查计划并督导落实。对应2022年2月新标准整理全院需要自查与督查内容并组织医务、质管、护理检查了计划落实情况；

三级质控要求1级质控：1.科室自查；2.针对院级检查不合格进行整改并回复检查科室。2级质控：1.负责实际执行检查作业；2.反馈受检科室、追踪受检科室改善情形；3.评审相关项目必须有充分分析，作为考核依据。3级质控：1.负责培训检查员；2.汇集审查全院质量检查计划；3.制定奖惩规则；4.每季提交医院质量委员会，报告职能部门检查活动（包括：检查频次、抽样方式、以及数据真实性验证。）；5.负责撰写季度报告。5.进一步明细了三级质控的构架及职责，整理全院（院、科二级）质量检查计划并督导落实。进一步明细了三级质控的构架及职责，提出了质量与安全自查与督查的要求：各科室部门质控的职责科室部门1级质控2级质控3级质控行政职能：党办、院办、人事科、财务科等√业务职能：医务科、质量管理科、护理部、医院感染管理科、公共卫生管理科√具有职能功能的业务科室：药剂科、器械科、科教科、输血科√√业务科室：总务科、信息科√临床医技科室√各质量委员会√

6.组建内审员队伍业务职能科室内审员行政职能科室内审员医务科党办院办质量管理科人事科护理部财务科总务科绩效科医院感染管理科信息科公共卫生科器械科科教科投诉科保卫科服务中心医保科科室内审员科室内审员手术麻醉科眼耳鼻咽喉科创伤关节骨科门诊科泌尿外科急诊科普外科疼痛科妇科营养科产科介入科脊柱外科口腔科神经外科体检科儿科药剂科新生儿科消毒供应中心肾内科医学影像科神经内科检验科心血管内分泌科输血科呼吸消化内科功能科肿瘤科超声医学科感染科病理科重症医学科腔镜室中医肛肠科病案管理科康复科

2022年2月创评办组织五场（其中护理举行专场培训）院科二级内审员培训会，相关职能科室负责人围绕做什么？怎么做？怎么查？根据本责任组条款讲解条款对应执行科室、条款要求、质量指标、培训知晓内容、自查、督导内容等做了全面培训。培训讲师16个，参加培训人员100余人。7.院科二级内审培训

总目的：条款涉及人员2月内全部完成条款、指标的学习、解读及落实。步骤：责任组长PPT汇报目前没有完成近期无法做到的内容，需要大家如何配合完成；听取执行层的意见、建议，并讨论解决；第一责任人裁决。8.关于责任组长上报条款难点解决计划实施步骤

8.关于条款难点解决计划及实施安排

医院管理制度医疗管理制度医院工作流程图应知应会9.启动新一轮制度、流程、应知应会修订

10.省卫健委现场测试反馈问题逐项整改（1/