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匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)与评分方法

匹茨堡睡眠质量指数量表

（PittsburghSleepQualityIndex,PSQI）

姓名：_______性别：____年龄：_____文化程度：______职业：_________

评定日期：__________第___次评定编号：_____临床诊断：____________

填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。

1.过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是______________

2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟____________

3.过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____________

4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________

◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√”

5.过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：

（a）不能在30分钟内入睡：

过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）

每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）

（b）在晚上睡眠中醒来或早醒：

过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）

每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）

（c）晚上有无起床上洗手间：

过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）

每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）

（d）不舒服的呼吸：

过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）

每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）

（e）大声咳嗽或打鼾声：

过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）

每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）

（f）感到寒冷：

过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）

每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）

（g）感到太热：

过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）

每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）

（h）做不好的梦：

过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）

每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）

（i）出现疼痛：

过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）

每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）

（j）其他原因，请描述：_______________________________________

过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）

每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）

6.你对过去一个月总睡眠质量评分：

非常好（）尚好（）不好（）非常差()

7.过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？

过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）

每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）

8.过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？

过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）

每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）

9.过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？

没有困难（）有一点困难（）比较困难（）非常困难（）

10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友？

没有与人同睡一床或有室友（）同伴或室友在另外房间（）

同伴在同一房间但不睡同床（）同伴在同一床上（）

◆如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况:

(A)你在睡觉时，有无打鼾