呼吸内科常见疾病诊疗常规.docx

第一节 呼吸科常见病诊疗常规

一、慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)：COPD是一种气流受限为特征的疾病状态，这种气流受限通常呈进行性进展、不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。

慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，每年慢性咳嗽、咳痰三个月以上，并连续二年。

肺气肿：肺部远端的气室到末端的细支气管出现异常持向扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组分的正常形态被破坏和丧失。

COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当患者有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状，及／或疾病危险因素接触史时，肺功能检查可明确诊断。如在应用支气管扩张剂后，

FEVl占预计80％，同时FEVl／FVC70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转时，应考虑COPD。

[临床表现]1．病史

吸烟史：多有长期较大量吸烟史。

职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。

家族史：COPD有家族聚集倾向。

发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈见频繁。

2．症状

⑴慢性咳嗽常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著

咳痰咳嗽后通常咳少量粘液性痰，合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息卧

喘息和胸闷不是COPD的特异性症状。部分患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。(6)后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症的症状．并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。3．体征：早期体征可不明显，随疾病进展，常有以下体征：

视诊及触诊胸廓形态异常。

叩诊由于肺过度充气使心浊音界缩小，且叩诊可呈过度清音。

听诊两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿哕音。

[检查项目]

肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以第秒用力呼气容积FEVl和FEVl与用力肺活量(FVC)之比的降低来确定的。

吸入支气管扩张剂后，FEVl80％预计值且FEVl／FVC70%，可确定为不能完全可逆的气流受限。

呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量一容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，

但COPD时PEF与FEV的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。

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气流受限可导致肺过度充气，使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容量(RV)增

高，肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV／TLC增高。

肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLCO)降低，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO／VA)比单纯DLCO更敏感。

支气管扩张试验有一定价值：①有利于鉴别COPD与支气管哮喘；②可获知患者能达到的最佳肺功能状态；③与预后有更好的相关性；④可预测患者对支气管扩张剂和吸入皮质激素的治疗反应。

胸部x线检查：对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期胸片无明显变化，后出现肺纹理增多、紊乱等改变；表现为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大泡形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的x线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。

胸部CT检查：HRCT可辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量。

呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面吸空气时，PaO60mmHg伴或不伴PaCO60mmHg。

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[诊断]

COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管扩张剂后FEV180％预计值且FEV1／FVC70%，可确定为不完全可逆的气流受限。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部x线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其它肺部疾病鉴别。

[COPD的治疗]

一、COPD稳定期的治疗(一)治疗目的

减轻症状，阻止病情发展。

缓解或阻止肺功能下降。

改善活动能力，提高生活质量。

降低死亡率。

(二)COPD稳定期的治