护理查房模板.docx

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浙江省中医院护理查房

科室

主持人查房形式

参加人员：

311

科内查房

时间主查人

2018年4

月22日

地点被查人

311示教室

护士长介绍：护理查房的目的

一：被查人：汇报病人情况及问题

（一）病人的基本信息：患者，，男性，55岁，已婚，无业，小学学历，自费病人。

（二）简要病史：主诉+既往阳性病史+入院阳性体征主诉：发现双肾多发囊肿17年余，腹胀半年。

既往病史：患者17余年前因“腰痛”于当地医院就诊，考虑“多囊肾、肾结石”诊断，予手术处理肾结石，腰痛好转后出院，多囊肾未予特殊处理。12余年前患者2次因“肾结石、输尿管结石”于当地医院就诊，均予手术治疗好转后出院。期间多次复查肾脏B超，双肾多发囊肿逐渐增大。2年半前患者因肌酐升高，最高1400μmol/L（血肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为肾囊肿较敏感的指标。），于当地医院开始行血透治疗至今。半年余前患者出现腹胀，未予重视，近期感腹胀较前加重，以左侧为甚，昨日来我院就诊，查泌尿系CT示“双肾多发囊肿，部分复杂囊肿”，泌尿系B超示“右肾弥漫性病变（较大一处大小约3.6*3.7cm），右肾多囊肾考虑；右肾内不均弱回声团（大小约3.5*3.6cm）；左侧肾脏重度积水考虑（大小约19.2*12.8cm）”。2018-3-28收住入院，入院诊断：1、多囊肾CKD5期维持性血透2、左侧肾脏重度积水3、高血压2级极高危。

入院体征：T：36.5℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：165/93mmHg，左肋下可及一长约20cm肿块，无压痛

反跳痛，肾区叩击痛（－），双下肢无明显水肿。

（三）简要诊疗护理过程及辅助检查结果

3-28患者门诊拟“多囊肾左肾重度积水”收住肾内科，带入左上肢内瘘管，可扪及震颤，医嘱予血透行肾脏替代治疗，雷卡、曼新妥改善循环，络活喜5mgqd、替米沙坦80mgqd降压，科罗迪补充氨基酸，法能预防骨质疏松，泮立苏护胃，力蜚能补血等，

4-13患者因肾脏囊肿须行手术治疗，转至泌尿科，治疗同前。

4-15医嘱予停止万脉舒治疗。

患者全麻下行腹腔镜下左侧肾切除术，12:40返回病房，带回静脉镇痛泵、腹腔引流管，术后予安可

欣、泮立苏、苏灵、乐加补液治疗，16:30静滴泮立苏自诉感寒战，全身发抖，T：37.8℃，医嘱予停止使用泮立苏，予林格补液治疗，地米5mg静推，16:45患者寒战缓解，感咳痰不易，予沐舒坦雾化治疗。17点患者自解小便，左上肢内瘘听诊血管杂音及震颤不明显，立即报告医生，邀肾内科会诊。20点遵医嘱予低分子肝素钠（法安明）5000单位皮下注射。

肾病科会诊记录：患者左上肢动静脉内瘘闭塞伴血栓形成。遵医嘱予转肾内科，4月19日行动静脉内瘘闭塞再通术。转出诊断：1、多囊肾CKD5期维持性血透2、左侧肾脏重度积水3、左上肢动静脉瘘4、高血压2级极高危5、高磷酸血症。

项目 3-284-16 4-17

血 白细胞（109/L）

中性粒百分数（40-75）%

常

淋巴百分数（20-50）%

血红蛋白（130-175）g/L103↓

血红蛋白（130-175）g/L

103↓

101↓

88↓

超敏C反应蛋白（mg/L）

8

10↑

11↑

红细胞压积（0.4-0.5）L/L

0.325↓

0.317↓

0.277↓

凝血酶原时间（10.5-14.0）

11.8

10.1↓

11.2

7.5

76.8↑

16.2↓

9.7↑

75.5↑

17↓

（术）16.1↑

90.5↑

4.7↓

凝

秒

血

国 际 标 准 化 比 率

（0.85-1.15）D-

（0.85-1.15）

D-二聚体（0--0.55）mg/L

0.27

0.28

1.45↑

FEU

尿酸（208-428）μmol/

526↑

469.6↑

347

肌酐（59-104）μmol/

1483.6

↑

1221.1↑

894.7↑

尿素氮（2.9-8.2）mmol/L

21.29↑

18.15↑

13.93↑

磷（0-81-1.65）mmol/L

3.21↑

2.63↑

2.32↑

0.94

0.81↓ 0.9

生化类

（四）诊断

转入诊断：1、多囊肾CKD5期维持性血透2、左侧肾脏重度积水3、左上肢动静脉瘘4、高血压2级极高危5、

高磷酸血症。

疾病简介：

多囊肾是肾脏的皮质和髓质出现多个囊肿的一种遗传性肾病，因基因缺陷而致的细胞生长改变和间质形成异常，为本病的重要发病机制之一。多囊肾随着年龄的增长，囊肿逐渐增大。若得不到及时控制，肾囊肿继续增大，

压迫周围肾功能单位