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危险化学品经营许可证申请书(范本)
PAGE1
危险化学品经营许可证
申请书
申请企业危险化学品经营企业
经办人王小二
联系电话
通讯地址深圳市福田区深圳湾1号
填写日期2017年8月10日
广东省安全生产监督管理局制样
填写说明
一、本申请书中的“企业名称”、“企业住所”、“地址”和“许可证证书编号”栏目填写全称。
二、本申请书中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分的企业类型填写。
三、本申请书中的“经营场所”、“储存场所”、“经营种类”、“经营方式”等栏目中有“□”栏为选择项，请按实际情况在对应“□”上划“√”。
四、本申请书中的“品名”、“编号”是指危险化学品的化学名和危规号（以《危险化学品名录》为准）。
五、本申请书中的《危险化学品经营许可证》审查审批意见栏目，由发证机关填写。
六、本申请书中的“批准经营方式”是指专门从事仓储经营、带有储存设施经营、不带有储存设施经营（贸易经营、门店经营）等。
经营方式
□专门从事仓储经营□带有储存设施经营
√□不带有储存设施经营（贸易经营）□不带有储存设施经营（门店经营）
延期换证
原经营许可证证书编号
无
原经营许可证有效期
企业意见：
主要负责人(签名)：(单位盖章)
年月日
申请经营危险化学品范围
经营
种类
品名
编号
储存情况
是否属于非药品类易制毒化学品
是否属于重点监管危险化学品
是否属于仓储经营
无储存
贮罐储存
库房储存
该品种贮罐数（个）
该品种总储量
（m3）
该品种库房面积
（m2）
该品种总储量
（吨）
剧毒化学品
□是
□否
□是
□否
□是
□否
硫酸
1212
√
√□是
□否
□是
√□否
□是
√□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
易制爆危险化学品
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
成
品
油
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
其他危险化学品
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
备注
说明：1、相应品种不设储存的，在储存情况“无储存”相应方格中打“√”；有储存的，
区分贮罐储存或库房储存方式，在相应方格内填写相应信息。
2、此表品种数量不够填写时，可按本表格式自行增加相应表格。
《危险化学品经营许可证》发证机关审查、审批意见
审
查
意
见
经办人:科(处、股)室负责人：
年月日
审
批
意
见
负责人：
年月日
（发证机关盖章）
正
副
本
载
明
内
容
企业名称
企业法定代表人
企业住所
(注册地址、经营场所、
储存场所)
发证日期
证书编号
证书有效期
至
许可范围
批准经营方式
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