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入院病情怎么填
病案管理科
病历首页入院病情如何规范填写?
1.有:入院时组织学确诊或者临床确诊。
如:肺癌,入院时病理已经明确。
如:贫血,临床通过血红蛋白浓度在入院时就可判断。
2.临床未确定:出院诊断在入院时必须有被提及。
如:肺癌,入院初步诊断有提及肺部占位、肺部阴影、肺癌可能等,通过手术确诊了肺癌,入院病情为临床未确定。
3.情况不明:经过入院检查后新发现的。
如:肺癌,入院时未提及肺占位,住院期间做了胸部CT发现肺占位,通过手术、病理检查最后确诊为肺癌,入院病情为情况不明,因为肿瘤不可能是住院期间才长的。
又如:肾结石,入院检查后发现的,入院病情应该为情况不明,因为结石同样不可能是住院期间一时半会才产生的,入院病情如果填写无,则意味着是医院给病人肾里放了块石头。
4.无:在住院期间新发生的,重点在于新发生。
如:术后并发症、院内坠床导致骨折、对住院期间所用药物产生的不良反应等。
第四种情况:入院病情为无
一般原则上入院病情为无的诊断不应作为主要诊断。
第四种情况:入院病情为无
医院获得性问题,分两种情况:1.因病情进展自然发生的;2.因医疗机构医疗质量问题导致给患者造成伤害的。
如一个术后并发症经过循证医学证明是不可避免的,则可以作为主要诊断,反之循证医学能够证明该问题是可以避免的,则不可以作为主要诊断。
因为医疗机构医疗质量问题造成的,即便该疾病消耗医疗资源最多,对患者危害最大,住院时间最长,是绝对不能作为主要诊断。
入院病情为无:特殊约定主要指第二十一条:产科的主要诊断是指产科的主要并发症或者合并症。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下,选择O80或O84为主要诊断。
对于产科这个较特殊的主诊原则,因为产科基本上入院都是来生产,所以分娩方式作为主诊不大具有特异性,产科并发症作为主诊更具有统计学意义。
案例一
女性患者,54岁,突发胸、胸痛,呈压榨性、急诊心电图提示急性前壁心肌梗死,既往有高血压病史。入院后行PCI治疗后出院。
主要诊断:急性前壁心肌梗死入院病情:(1)
其他诊断:高血压入院病情:(1)
案例二
中年男性,以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院,入院后查血常规及其他炎症指标明显升高,血培养为克雷伯菌,住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断为克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果行抗感染治疗,病愈出院。
主要诊断:克雷伯菌败血症入院病情:(2)
其他诊断:脓毒性休克入院病情:(4)
案例三
患者女性,28岁,因鼻塞三年,以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院,行鼻内镜下鼻中隔成形术,术后病情好转出院。
主要诊断:鼻中隔偏曲入院病情:(1)
其他诊断:慢性鼻窦炎入院病情:(1)
案例四
男性,78岁,因肺部感染10余天入院,既往有高血压病史十年入院后抗感染对症治疗,住院治疗2天后突发意识丧失,行CT提示脑出血,后转入重症监护室继续治疗7天,期间诊疗无效死亡,临床主要诊断循环衰竭。
主要诊断:脑出血入院病情:(3)
其他诊断:循环衰竭入院病情:(4)
肺部感染入院病情:(1)
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