建筑垃圾处置证申请表.docx

《建筑垃圾处置证》申请表

（建筑渣土类）

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申请单位名称

?

申请时间

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项目名称

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工程名称

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工程地址

?

?

建

设

方

建设单位名称

?

法定代表人

?

建设单位地址

?

工地负责人

?

职务

?

联系电话

?

施

工

方

施工单位名称

?

法定代表人

?

工地负责人

?

职务

?

联系电话

?

运

输

方

运输单位名称

?

法定代表人

?

联系人

?

联系电话

?

具

体

内

容

?

?

?

?

?

具

体

内

容

产生的建筑

渣土总量

?吨（??????????方）

建筑渣土

处置地点

?

建筑渣土

处置方式

?

建筑渣土

处置时间

自?????年????月???日至?????年????月????日止

建筑渣土拟

运输路线

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（车辆运输以交警开具的《通行线路单》为准）

运输车辆号牌

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???

备注：此表双面打印

?本单位郑重声明，以上填报内容属实。如有不实，本单位承担由此引起的一切后果。承诺使用在主管部门备案的建筑渣土运输企业处置建筑渣土。?

申请单位（盖章）年?月?日