肝硬化难治性腹水的规范化治疗.ppt

******腹腔-颈内静脉分流术（PVS）PVS是上世纪70年代中期发展用于治疗难治性腹水新技术，由LeVeen首创，其后Denver又加以改进。采用有单向阀门硅胶管（Leveen管）一端插入腹腔腹水内，另一端沿腹、胸部皮下插入颈内静脉，吸气时单向阀门开启，腹水流入体循环，呼气时阀门关闭。腹水从导管侧孔吸入，通过导管和单向阀门流入颈内静脉，而不会流回腹腔。第31页,共42页，2024年2月25日，星期天腹腔-颈内静脉分流术（PVS）PVS可使腹水迅速消退，尿量和尿钠增加，血浆肾素、醛固酮水平明显下降。患者营养状况得到改善，住院时间及次数减少，利尿剂用量也减少。上述结果一度使得临床上不加选择地应用此法治疗肝硬化腹水。进入上世纪80～90年代以后，进一步研究显示此法并不能提高生存期，其中位生存时间为11个月，且易出现许多严重的并发症并发症：导管堵塞、感染（败血症、自发性腹膜炎）、DIC等并发症。鉴于以上严重并发症，弊多利少，故PVS目前仅限制用于不能进行肝移植、LVP及TIPS治疗患者。第32页,共42页，2024年2月25日，星期天难治性腹水治疗程序

首先应明确“难治性腹水”诊断是否成立？利尿剂是否已用至足量？限钠、限水是否达到要求并对基础肝病进行了适当治疗？如果不是，就应该落实这些治疗措施，并对影响利尿的因素进行纠正，重新评价病人。第33页,共42页，2024年2月25日，星期天难治性腹水治疗程序LVP为了缓解病情、减少并发症首选LVP，每次放腹水4～6L，每2周1次，加用白蛋白6～8g/L腹水。肝移植在实施LVP治疗过程中，宜积极准备实施肝移植术，这是唯一能提高难治性腹水生存期措施，宜尽早实施。TIPS在难以实施肝移植情况下，可考虑TIPS治疗，这是治疗难治性腹水有希望、尚待进一步证实措施。PVS在不能实施肝移植及TIPS情况下，最终可选择PVS，该法不能提高患者生存期，且并发症多，宜权衡利弊，审慎为之。第34页,共42页，2024年2月25日，星期天中医药治疗肝硬化腹水属中医“臌胀”范畴。为“风、痨、臌、膈”四大顽症之一。其发病机制为肝、脾、肾三脏功能失调，导致气滞、血瘀、水饮互结于腹中，证属本虚标实、虚实错杂。其疾病初起多在肝脾，肝郁脾虚至水湿内停，日久导致血瘀并可病及于肾，肾精衰减，肾阳虚衰，脾肾阳虚，水湿成饮。肝郁日久化热伤阴，肾阳虚衰日久损及真阴，可见肝肾阴虚。目前中医尚缺乏对肝硬化难治性腹水明确认识，但如果从疾病发展过程角度看，现代医学肝硬化难治性腹水应为臌胀迁延日久重症。第35页,共42页，2024年2月25日，星期天分型治疗（肝硬化腹水中西医结合诊治方案2003·重庆）肝气郁结证疏肝理气—柴胡疏肝汤加减水湿内阻证运脾化湿、理气行水—实脾饮加减湿热蕴结证清热利湿、攻下逐水—中满分消丸合茵陈蒿汤加减第36页,共42页，2024年2月25日，星期天分型治疗肝肾阴虚证滋养肝肾、活血化瘀—一贯煎合膈下逐瘀汤加减脾肾阳虚证温补脾肾—附子理中丸合五苓散瘀血阻络证活血行气、化瘀软坚—膈下逐瘀汤加减第37页,共42页，2024年2月25日，星期天利水消肿药茯苓—利水消肿，渗湿，健脾，宁心猪苓—利水消肿，渗湿泽泻—利水消肿，渗湿，泄热薏苡仁—利水消肿，渗湿，健脾，除痹，清热排脓赤小豆—利水除湿，和血排脓，消肿解毒车前子—利尿通淋，渗湿止泻，明目，祛痰冬瓜皮—利尿消肿玉米须—利水消肿，利湿退黄?葫芦—利水消肿泽漆—利水消肿，化痰止咳，解毒散结蝼蛄—利水消肿，通淋第38页,共42页，2024年2月25日，星期天常用遂水剂十枣汤—攻遂水饮（《伤寒论》）芫花、大戟、甘遂、大枣舟车丸—行气遂水（《景岳全书》）牵牛子、大黄、甘遂、芫花、大戟、陈皮、青皮、木香、槟榔、轻粉禹功散—行气消肿，逐水通便（《儒门事亲》）黑牵牛、茴香第39页,共42页，2024年2月25日，星期天敷脐疗法麝黄膏脐敷：田螺肉3Og、麝香1g、人工牛黄1g、葱白2根，制成膏状敷脐。每日一贴，12h拆除。深圳市中医院童光东等（国家中医药管理局资助项目）治疗组32例、单用基础治疗对照组27例，治疗组总有效率84.0%，对照组49.1%。治疗组治疗后体重、腹围明显下降，肝功能明显改善，24小时尿量增多，血清NO含量、门脉血流量明显下降，P＜0.05。第4