医院2024年等级评审 .pdf

医院2021年等级评审迎评⼯作要点分解（附⼯作⽇程安排表）

北京某院为迎接三级医院评审⼯作列出⼗四项⼯作重点，特在此分享给⼤家以适应新评审标准，更好迎接评审。以下为

正⽂内容：

2021年是医院等级评审攻坚之年，是进⼀步提⾼医院核⼼竞争⼒、强化医院科学化、规范化、标准化管理、持续改进医

疗质量和保障医疗安全的重要⼀年。⽬前，医院评审各项准备⼯作扎实有序开展，评审准备⼯作取得阶段性成绩，但与

全⾯达到三级综合医院标准要求的⼯作⽬标还存在⼀定差距。为进⼀步明确医院评审“以评促建、以评促改、评建并

举、重在内涵”的⽅针，巩固评审准备⼯作成果，提⾼医疗质量，强化服务意识，提升医院综合实⼒，确保实现全⾯达

到三级综合医院标准要求的⼯作⽬标，根据卫健委发布的《三级医院评审标准（2020年版）》的要求，以2021年医院

⼯作报告为指导，对医院等级评审⼯作再动员、再部署，不断强化职责，各⼯作组、各科室共同协作，全⾯推进三级综

合医院创建⼯作，确保2022年5⽉前⾼质量通过北京市三级综合医院评审。现就迎评年度⼯作要点部署如下：

⼀、科学分解评审细则

在深刻领会标准的前提下，制定切实可⾏的达标计划和措施，将评审指标进⼀步细化分解落实到相关部门和科室，明确

任务，责任到⼈，实⾏⽬标责任管理。

1.各科室以强化基础管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提⾼服务质量为重点，逐条逐项对照标准，严抓落

实。

2.医院评审⼯作要求保持常态运⾏，尤其是医疗质量管理核⼼制度、各级各类⼈员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范

等，做到常抓不懈，形成惯性运转。

3.应该达标⽽尚未完善的部分，认真进⾏查缺补漏，及时落实整改措施，⼒争达标优秀。

4.对于难度较⼤的质量和安全指标，医院积极创造条件，制定切实可⾏计划，逐步完善提⾼，确保评审前全⾯达标。

⼆、加强医务⼈员管理，保证医疗安全

1.严格落实依法执业。

对现有在岗⼈员进⾏资质认定。严格制订准⼊制度，医务⼈员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得

培训考核合格证后⽅可从事诊疗⼯作，最终达到规范执业，⼈尽其责。

2.重视新进⼈员培训。

每年录取到我院的新员⼯由相关部门统⼀岗前培训，培训内容包括法律法规、医德医风、医院规章制度、岗位职责等，

保证了新进⼈员的整体素质。

3.落实核⼼制度，提升执⾏⼒。

医院完善修订了各项规章制度、服务流程，重⼼放在落实上。让所有员⼯养成执⾏规章制度，遵守服务流程的良好习

惯。通过严抓“三基训练”，努⼒把业务能⼒转换为⼈员的素质。

4.强化风险管理，构建安全体系。

医院制定全⽅位的预警⽅案和安全管理程序，定期进⾏风险评估，查找安全隐患。加强节假⽇、夜间、⾼危时段在岗情

况，增强风险意识，及时通报安全信息。

三、提⾼医疗质量管理，确保长久持续改进

进⼀步完善院、科质量管理控制体系和医疗质量检查指标标准体系，运⽤PDCA⼯作法，持续改进，不断提⾼。

1.督导质量监督检查评价和反馈。要求各质量管理组织按职责和⼯作要求，坚持不定期和定期检查；各相关职能部门⽇

常不定期对临床、医技科室的⼯作质量进⾏检查并将每次检查结果及时反馈给相应科室，及时整改。

常不定期对临床、医技科室的⼯作质量进⾏检查并将每次检查结果及时反馈给相应科室，及时整改。

2.落实责任追究制和⽬标责任制。把医疗质量和安全的各项⽬标落实到科室，科室落实到个⼈，每⽉全⾯检查，逐级分

解，层层落实责任⽬标情况。

四、病历质量常抓不懈，严格管理贯穿全程

病历质量控制是医院长抓不懈的主题，医院加强对病历的实时监控，对运⾏病历不定期检查。

1.不定期⾏病历专项检查，对检查中发现的问题逐条登记，并现场与相关⼈员沟通反馈。

2.重视对⼿术记录、危重病⼈抢救记录、各种知情谈话记录等重要内容进⾏检查，确保记录准确、及时、完整、到位。

3.重视病历环节质量，对全院医疗⽂书抽查，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并进

⾏追踪检查，不断提⾼医院病历整体合格率。

4.加强终末病案管理，对于所有病历出科前进⾏质控。

5.制订《2021医院病历书写⼄级、丙级病历考核管理办法》，提⾼甲级病案率，杜绝丙级病历。

五、强化合理⽤药管理，不断提⾼诊疗⽔平

1.按《抗菌药物临床应⽤指导原则》，对抗菌药物分级管理进⾏严格督导。要求相关部门定期对临床抗菌药物使⽤情况

进⾏检查评价，对问题突出的科室和个⼈严肃处理。

2.明确科室主任为抗菌药物合理应⽤的第⼀责任⼈。

3.开展抗菌素分级使⽤、处⽅点评⼯作。防⽌随意使⽤⾼级抗菌药物和抗菌药物滥⽤的现象，促进药物的合理使⽤。

4.规范肿瘤化学治疗药物、激素类药物及其他特殊药物的管理