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XX医院病历
姓名:XXX科别:儿科床号:12住院号:1301114
入院记录
姓名XXX住址大坝乡王谋村四社
性别男入院时间2013/01/21/17:40
年龄11岁记录时间2013/01/21/18:20
民族汉病史叙述者患儿父亲
籍贯M可靠程度可靠
主诉:双下肢皮疹1天。
现病史:患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹,略高出皮面,双侧
对称分布,压之不退色,伴乏力、纳差等症状,无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状,今
来我院就诊,为进一步检查及治疗,门诊以“过敏性紫癜”收住入院。患儿自发病以来精神欠佳,食欲差,
睡眠尚可,二便未见异常,体重无增减。
既往史:平素体健,否认肝炎、结核,伤寒等各种急慢性传染病史。否认手术及外伤史。否认药物、
食物过敏史。
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XX医院病历
姓名:XXX科别:儿科床号:12住院号:1301114
个人史:系第二胎、第二产,足月顺产,新法接生,其母在孕期健康。出生时哭声宏亮,无产伤及窒
息史。生后母乳喂养,五月添加辅食,八月断母乳。体格发育正常,智力发育同正常同龄儿。预防接种按
计划免疫程序进行。
家族史:父母体健,非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。
体格检查
T:36.8℃P:86次/分R:25次/分BP:90/60mmHgW:40kg
发育正常,营养中等,意识清楚,精神差,面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,
略高出皮面,压之不退色,双侧对称分布,大小不等,分布不均,边界清楚,浅表淋巴结未触及肿大。头
颅正常,五官端正,双侧眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜,对
光反射灵敏,外耳道清洁,无异常分泌物,无鼻翼扇动,鼻腔通气良好,鼻道内无脓性分泌物,口唇干燥,
咽部充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,三凹征阴性,双肺呼
吸运动对称,触诊语颤无增减,叩诊双肺呈清音,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心尖搏动无
弥散,无震颤及心包摩擦感,叩诊心界无扩大,心率86次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂
音,腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁软,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊
柱、四肢无畸形,活动如常。神经系统检查:腹壁反射正常,双侧巴彬氏征阴性。
实验室及特殊检查
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XX医院病历
姓名:XXX科别:儿科床号:12住院号:1301114
暂无。
初步诊断:
过敏性紫癜
医师签名:
首次病程记录
2013/01/21/18:00
患儿,XXX,男,11岁,系大坝乡王谋村人,因“双下肢皮疹1天。”入院。患儿于入院前1天无明
显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹,略高出皮面,双侧对称分布,压之不退色,伴乏力、纳
差等症状,无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状,今来我院就诊,为进一步检查及治疗,
门诊以“过敏
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