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意外拔管

护理不良事件护理不良事件/护理不良事件分析汇报人：xxx

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01TrainingOfMedicalPersonnelPellentesquehabitantmorbitristiquesenectusetnetusetmalesuadafamesacturpisegestas.Proinpharetranonummypede.Maurisetorci.病例讨论与分析

病例讨论与分析案例一患者一般情况：患者，男性，43岁。患者入院当日22:00夜班护士巡视病房，患者烦躁不安，及时报告值班医生，遵医嘱给予患者静点脱氨药物、肌注镇静剂，双侧床档竖起，向陪护人员讲解注意事项，加强巡视病房，23:00巡视病房患者取平卧位休息，23:30查看患者胸腔引流管在位通畅，23:35呼叫应答至患者床旁，发现患者已将胸腔引流管拔除，管路末端完整无损，立即用无菌纱布覆盖伤口，同时通知值班医生，测量生命体征：BP为100/70mmHg，P为94次/分，R为18次/分。医生为其查体，碘伏消毒伤口，0.5g云南白药覆盖，无菌纱布加压包扎。继续观察生命体征。诊断：上消化道出血，主因肝病史15年，间断黑便约200ml由急诊收入肝病科，入院时患者神志清、精神差，生活欠自理。医嘱：一级护理，禁食、水，入院后因胸腔积液留置胸腔闭式引流管并给予妥善固定，床位悬挂警示标识，对患者及家属进行健康教育指导，告知患者翻身或活动时注意保护管路，以免脱出。事件发生经过

患者处于肝硬化晚期，消化道出血导致血氨升高，躁动不安。护士风险防范意识不强，未使用保护约束用具，对陪护人员宣教缺乏针对性，对脱管高危患者评估不全面。病例讨论与分析本案例原因分析讨论与分析

案例二病例讨论与分析患者一般情况：患者，女性，56岁。主因：既往卵巢癌术后贫血、发热、胸闷憋气1周入院，患者病情重。诊断：急性肺部感染伴胸水，呈嗜睡状态，偶有躁动不安，加床档，给予约束带约束。医嘱：一级护理，病重，甲级心电监护，持续低流量吸氧，于入院后第2夭，主治医师为患者行胸腔穿刺引流术，术毕留置胸腔引流管。留置胸腔引流管第3天11:05，值班护士为邻床患者更换液体，患者约束带处于放松状态，患者左手自行将胸腔引流管拔除，立即报告主治医生及护士长，无菌纱布加压包扎引流口，观察胸水渗出情况及生命体征变化，查看脱出引流管末端完整。填写《护理不良事件报告单》，记录事件发生经过及护理过程，密切观察患者生命体征变化，有异常及时报告医生，做好床旁交接班。第二天，穿刺处无渗出，患者生命体征平稳，及时更换无菌纱布。事件发生经过

患者躁动不安，曾有拔管史。患者家属对发生脱管的危险性认识不够，在放松患者约束时，未提高警惕。护士风险意识不强，风险评估能力较差，不能全面评估患者。(4)?应加强对患者家属使用约束带的指导。病例讨论与分析本案例原因分析

病例讨论与分析意外拔管原因分析造成患者意外拔管的因素主要有患者自身、护理人员、护理操作方法等方面。只有对非计划性拔管的原因做到正确的分析，才能针对原因做好针对性的风险评估和预防，做到正确稳妥的固定、有效的健康宣教、适度的镇痛和肢体约束，加强护理人员的培训，提高护理人员的工作责任心，可以有效预防患者非计划性拔管的发生，从而提高护理质量。患者因素患者的年龄、意识水平、精神状态、舒适度的改变，均可引起患者的焦虑和躁动，是导致意外拔管的重要原因。患者对自身病情绝望，对治疗失去信心，使其不能配合治疗和护理，造成意外拔管夜间意外拔管高于日间，夜间迷走神经兴奋、心率、呼吸频率降低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍，大部分患者在睡眠状态下拔管。患者对插管的重要意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的适应性差，对不适的敏感度高，使患者发生自行拔管的危险增加病例讨论与分析护理人员因素护士对存在自行拔管、脱管风险的患者评估不足，加之人力资源的不足，尤其在夜间、晨间等不良事件高发时段人员少、工作量大、巡视不及时，年轻护士护理经验不足，对留置管路的重视程度不够、肢体约束不当、管道固定不妥、对插管深度不知晓以及交接班不仔细等都是