用药错误护理不良事件分析课件.pptxVIP

主讲：某某某时间：202X.X护理不良事件/护理不良事件分析用药错误护理不良事件

目录/CONTENTS用药错误应急预案1病例讨论与分析单击此处添加文本具体内容2用药错误处理方法单击此处添加文本具体内容3用药错误防范措施单击此处添加文本具体内容4LOGO单击此处添加文本具体内容

PART01病例讨论与分析LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustrysstandarddummy

病例讨论与分析患者女，32岁，子宫平滑肌瘤，医嘱中药一副灌肠QD。护士小A给患者灌肠，三副备药一次灌入。第二天护士小B给患者灌肠时未找到药物，经询问护士小A三副备药一次灌入，患者未述不适。案例一案例一分析原因：查对不认真，未核对医嘱用量。事件发生后：1、护士长及时上报主管医生和护理部。2、重新审核给药工作流程。3、对全体护士集中培训服药、注射、处置查对制度。

病例讨论与分析案例二患者，男75岁，胆囊结石，实习护士小W发放口服药时，误将30床患者的麻仁软胶囊3粒发放给32床患者，32床患者服用2粒后述难以下咽，护士发现错误后，立即收回1粒。通知医生，患者述无不适。案例分析事件发生后：1、立即将情况通知主管医生和护士长。2、将病人未吃的那粒药物收回，询问患者述无不适。3、护士加强病房巡视，及时发现问题及时处理。4、对带教老师提出批评，实习护士工作放手不放眼。

病例讨论与分析案例三患者女，29岁，剖宫产术后，护士小C为患者更换粘贴为葡萄糖氯化钠注射液组长期液体时发现液体为复方氯化钠注射液液体，遂更换液体。葡萄糖氯化钠注射液与复方氯化钠注射液相似。案例三分析原因：摆放长期液体与核对长期液体为同一人，没有经过第二人查对。事件发生后：1、立即通知护士长、主任、主管医生，提起预警。2、立即查看长期液体输注顺序，证实复方氯化钠注射液已经输入，系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射液给患者输入。4、两组液体分开放置，避免放置错误。5、修改流程，避免同一人摆放及核对长期液体。

用药错误护理不良事件原因分析①护士的护龄有研究报道0～1年工作经验的护士给药错误的发生率最高。同时，有研究显示护龄在3年以下的护士给药错误发生率为69.0%，3～5年为23.1%，5年以上为7.9%。1.与人相关的因素②患者的年龄随着患者年龄的增加，护理给药错误的发生也呈上升趋势。这可能与部分高龄患者随着年龄的增加，听力语言能力有所下降，认知能力减弱有关。此外，儿童由于沟通能力有限，他们在表达自己的需求方面存在困难，所以遇到给药错误的风险很高。

用药错误护理不良事件原因分析③护理人员数量01Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重要因素02导致的给药错误发生率分别为57.3%、51.1%、40.4%，由于护理人力资源的短缺03护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多04患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患者的基本信息了解不足。

用药错误护理不良事件原因分析2.与环境相关的因素①工作时间段交接班时间段是护理给药事件差错的高发时间段，交接班时间段正处于前后班次的衔接时段，既要延续前一班次交代下来的工作，又要接纳新的工作任务，与此同时，交接班给药物执行过程带来了工作环境和人为因素的干扰。此外，研究发现给药错误主要发生在工作日，在7时至15时之间发生率为52.0%，在周末的发生率为20.6%。

用药错误护理不良事件原因分析重症监护室重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患者病情重重症监护室常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药物安全核查相关。此外，拥挤和嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。重症监护室研究结果显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发生率分别为42.7%、32%。

用药错误护理不良事件原因分析3.与沟通相关的因素①书面沟通书面沟通有关的给药错误涉及关于仿制药和商标名混淆的细节以及对标签和参考材料的担忧，最常见的与书面沟通不良是病历记录的问题（17.9%），其中包括卫生专业人员①书面沟通没有检查记录在案的过敏反应，配发产品的标签有时有不正确的细节记录。参考材料的问题包括与可用药物资源相关的限制，导致临床医生试图获得更多信息时延迟给药（3.5%）。

用药错误护理不良事件原因分析医护沟通药物形式和名称的相似性对给药错误的发生有重大影响。近些年大量新药品种走进临床，药品发音相同、相近、相似药品种类繁多。医护沟通医生若以商品名口头下达医嘱，极易发生差错。医护沟通此外，医