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2024多发性骨髓瘤肾损伤的肾活检指征及其病理变化的新认识

摘要

多发性骨髓瘤(MM)肾损伤发病机制复杂，病理表现多样，可累及肾小

管间质、肾小球及肾血管等。MM肾损伤的病理类型不同，其预后、应采

取的治疗及对治疗的反应存在明显差异。掌握肾活检的指征，明确病理类

型，对制定个体化的治疗方案具有非常重要的意义。本文结合《多发性骨

髓瘤肾损伤诊治指南(2024版）》就MM肾损伤病理变化的新认识做进

一步的解析。

多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)常累及肾脏，肾损伤为许多

患者就诊的首发原因。MM肾损伤的发病机制复杂，病理表现多样，肾活

检是其诊断的金标准。《多发性骨髓瘤肾损伤诊治指南(2024版）》中新

增了近年来对千MM肾损伤病理变化的新观点，强调了肾活检对千其不

同病理类型诊断及其预后判断的重要性[1]。本文针对MM肾损伤

的肾活检指征如何掌握，以及基千肾损伤发病机制与累及部位的病理分类

新观点进行解读。

一、合理放宽MM肾损伤的肾活检指征

MM肾损伤由克隆性肿瘤浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白或其成分引起，

以肾小管间质损伤为主，但也可累及肾小球；此外MM患者合并存在的

容量减少、继发感染、高钙血症、肿瘤溶解综合征也可引起肾损伤。MM

肾损伤最常见的类型是轻链管型肾病，多发生千高肿瘤负荷、血游离轻链

水平显著增高的患者，临床表现为急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI),

尿蛋白电泳显示低分子蛋白尿（主要为溢出的轻链蛋白，也可以伴有肾小

一

管损伤后导致的肾小管源性蛋白），典型的病例般不需肾活检即可作出

诊断[2,3,4,5]。MM肾损伤出现以下情况时需要行肾活检方能

明确诊断：（1)MM患者的尿液检查出现明显的畸形红细胞尿和／或明

的白蛋白尿，提示发生肾小球损伤，此类情况既可为单克隆免疫球蛋白直

接沉积千肾小球或继发免疫炎症反应导致肾小球损伤，亦可能合并了非

MM相关的肾小球肾炎；（2）血液学平稳或已缓解的MM患者出现AKI

无法用轻链管型肾病解释，或者临床不除外其他病因导致的AKI，例如治

疗药物导致的肾损伤等；（3）综合判断患者临床表现，怀疑存在与MM不

相关的肾脏疾病，例如糖尿病肾脏病、IgA肾病等。上述清况均需要肾活

检明确诊断，以指导肾病治疗。此外，如果MM患者出现肾性糖尿等范

可尼综合征表现，伴或不伴肾小球滤过功能受损，提示近端肾小管重吸收

功能障碍，需要考虑轻链近端肾小管病，也应行肾活检明确诊断[6]。

由千约20％的MM肾损伤者为两种以上的肾脏病理类型并存，并且即使

单纯的轻链管型肾病，也有研究显示肾脏病理损伤程度可以作为判断肾脏

预后的独立指标[7,8,9]，因此，临床上对千没有肾活检禁忌证的

MM肾损伤患者，建议尽可能行肾活检明确诊断，指导肾病治疗的方案制

定和肾脏预后评估。

二、基千MM肾损伤的发病机制及其累及部位的病理分类

MM分泌的异常单克隆免疫球蛋白或其成分（统称为M蛋臼）通过直接

沉积或间接机制可引起多种类型的肾损伤；依据损伤机制、累及部位和引

起肾损伤的免疫球蛋白成分的不同，可将其分为多种病理类型（表1).,

大多数的疾病类型是由直接沉积机制导致，M蛋白可以完整的免疫球蛋白、

轻链、重链以及轻重链等