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表3-1
非手术病人抗菌药物使用情况调查表(月报表)
医院抽样时间:20年月日至20年月日非手术病人出院人数:
病人所属科室:病历号:序号:
1
基本情况
性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日
2
诊断
1、
4、
2、
5、
3、
6、
3
过敏史
无有(抗菌药品通用名:)
4
4
实验室检查
用药前
体温(t):℃(MM/DD)白细胞计数(WBC):(MM/DD)中性粒细胞(NEUT%):(MM/DD)
谷丙转氨酶(ALT):(MM/DD)肌酐(Cr):(MM/DD)
病原学检测:1.未做2.做(MM/DD):标本-(未检出/检出-菌)
药敏试验:1.未做2.做(MM/DD):(相符/不相符)
用药后
体温(t):℃(MM/DD)白细胞计数(WBC):(MM/DD)中性粒细胞(NEUT%):(MM/DD)
谷丙转氨酶(ALT):(MM/DD)肌酐(Cr):(MM/DD)
5
影像学诊断2
1.X线CT磁共振2.部位:3.结论:
6
临床症状2
与感染有关的主要症状:
7
7
用药目的
1.未用药2.预防(△)3.治疗()(感染诊断)
8
用药情况(注射用药请同时写清溶剂名称及用量)
(治疗在
上划
预防在△上划)
药品通用名
单次剂量
给药
频次
途径总用量起止时间(月日时分)
△mm/ddhh/mm
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
累计使用抗菌药种天
9
费用(元)
住院总费用:住院药品总费用:住院抗菌药物总费用:
10
治疗结果
治愈好转无效
有3/无继发(医院)感染
有/无使用抗真菌药4
11
用药合理性评价5
本院
□适应证(如无适应证,不再评价余下各项)□药物选择□单次剂量□每日给药次数
□溶剂□用药途径□用药疗程□更换药品□联合用药[若不合理,请选择:
□无指证□增加毒性□无协同作用□多品种(3种以上)]
12
中心
□适应证(如无适应证,不再评价余下各项)□药物选择□单次剂量□每日给药次数
□溶剂□用药途径□用药疗程□更换药品□联合用药[若不合理,请选择:
□无指证□增加毒性□无协同作用□多品种(3种以上)]
13
备注
14
说明
1.年龄的单位分别为:天、周、月或岁;2.只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状;3.继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明;4.“用药合理性评价项”只在6、12月份做,其它月份不做;5.合理划√,不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3⑴的相应项目中。
填表人
表3-2
手术病人抗菌药物使用情况调查表(月报表)
医院抽样时间:年月日至年月日手术病人出院人数:
病人所属科室:病历号:登记号:序号:
1
基本情况
性别男/女年龄体重Kg入院时间年月日出院时间年月日
2
诊断
1、
4、
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