预防ICU和手术室压力性损伤过程质控工具包-国家护理管理专业质控中心.docxVIP

预防ICU和手术室压力性损伤过程质控工具包(推荐版)

国家护理管理专业质控中心

国家卫生健康委医院管理研究所

二O二三年五月

目录

预防ICU成人患者压力性损伤过程质控工具包 1

一、重点护理措施指引 1

【评估】 1

【护理措施】 2

二、过程质控要点查检表 5

附件：常用风险评估工具 7

预防成人术中获得性压力性损伤过程质控工具包 13

一、重点护理措施指引 13

【术前评估】 13

【术中预防】 14

【术后交接】 16

二、过程质控要点查检表 17

参编人员 21

预防ICU成人患者压力性损伤

过程质控工具包

一、重点护理措施指引

【评估】

1.患者入科后2小时内完成皮肤评估，包括皮肤的颜色、温度、完整性、受压部位有无水肿、压痛等，重点观察骨隆突处、器械使用部位等压力性损伤好发部位的皮肤

情况。

2.选择合适的风险评估工具，并结合患者病情，当班内完成压力性损伤风险等级的评估。常用评估工具(附件)

包括：

●Braden

●Waterlow

●CubbinJackson

3.根据评估风险等级，制定相关的护理措施。病情变化需

再次评估。

4.动态评估护理措施的落实和效果，并及时调整。

2

【护理措施】

1.保持皮肤干爽

(1)及时更换潮湿的衣裤、床单。

(2)对于失禁患者：

①发生失禁后应及时清洁皮肤。

②可选择适合的尿液/粪便收集器或者使用高吸收型护理

用品防止皮肤浸渍。

③可使用适合的预防性敷料进行皮肤保护。

(3)皮肤清洁时使用温和的清洁剂，避免用力擦洗或摩擦。

2.实施体位管理

(1)避免受压部位长时间受压，至少2小时翻身1次，或根据患者病情和减压工具使用情况确定翻身频次。体位

变换时应再次观察皮肤。

(2)病情不稳定、无法常规变换体位的患者，可进行缓慢、

渐进、小范围的体位变换。

(3)变换体位或搬动患者时可借助工具/设施，避免拖拽。(4)俯卧位通气患者，可适当抬高床头、交替抬起受压部

位，同时可在面部和其他身体受压部位使用减压工具。

(5)病情允许时，宜早期活动。

3

3.正确使用合适的减压工具

(1)高风险患者宜使用充气气垫、泡沫床垫、凝胶垫、液

体垫等减压工具，并评价减压效果。

(2)持续受压部位可选择并正确使用预防性敷料。

(3)足跟、骶尾部、后枕部等受压部位可使用工具抬高/

悬空，并评价减压效果。

4.预防器械相关性压力性损伤

(1)根据器械的使用方式、持续使用时间和使用数量，结合患者体型和局部皮肤状况，选择类型、材质、型号适

合的器械。

(2)正确佩戴和固定器械，松紧适宜。

(3)使用器械前，可用预防性敷料或衬垫进行保护。

(4)可移动的器械至少每班评估一次，根据器械接触处及周围皮肤或粘膜的颜色、肿胀程度等确定是否移动及移

动频次。

(5)经皮血氧饱和度监测探头至少每4h移动1次，间歇

充气压力袖带至少每班移动1次。

(6)避免各类导管、仪器连线、电极片、经皮血氧饱和度

1.常见可移动的器械有呼吸治疗相关器械及其固定装置、骨科外固定装置、管路及其固定装

置、监护设备及其附属物等。

4

监测探头等置于身下，导致局部皮肤持续受压。

(7)病情允许，尽早移除器械。

5.加强营养支持

(1)关注患者体重、进食量/营养液入量、白蛋白等指标

变化情况。

(2)正确执行营养支持医嘱，并观察治疗效果。

6.交接重点

(1)每班交接压力性损伤风险等级和护理措施，确保护理

措施连续、完整。

(2)床边交接时，重点查看持续受压部位皮肤状况。

5

二、过程质控要点查检表

项目

重点措施

执行情况

(执行内容完整且正确)

评价

方法

是

否

不适用

1.评估

(1)患者入科后2小时内完成皮肤评估。

现场观察

查看记录

询问

(2)风险评估工具选择适宜，当班内完成评估。

(3)根据评估风险等级，制定相关的护理措施。病情变化再次评估。

(4)动态评估护理措施的落实

和效果，并及时调整。

2.保持皮肤干爽

(1)衣裤、床单清洁干燥。

现场观察询问

(2)失禁患者皮肤清洁，尿液/粪便收集器或高吸收型护

理用品选择适宜，可使用适合的预防性敷料进行皮肤

保护。

(3)皮肤清洁时使用温和的清洁剂，避免用力擦洗或摩擦。

3.实施体位管理

(1)至少2小时翻身1次，或根

据患者病情和减压工具使

用情况确定翻身频次，体位

变换时再次观察皮肤。

现场观察

查看记录

询问

(2)病情不稳定、无法常规变换体位的患者，进行缓慢、渐进、小范围的体位变换。

(3)变换体位或搬动患者时