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电子病历系统功能应用水平分级评价
方法及标准
以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之
一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐
步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制
定本分级评价方法和标准。
一、评价目的
(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水
平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
(三)为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,引导医疗
机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象
已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级
电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子
病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
(一)0级:未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计
算机系统。
(二)1级:部门内初步数据采集。
1.局部要求:部门内部使用计算机采集医疗业务数据,这些数据能
够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作(如移动
存储设备、手工复制文件等)。
2.整体要求:部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机
采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据(如影像科
以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读
取患者资料)。
(三)2级:部门内数据交换。
1.局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处
理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统
不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求:
(1)部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计
算机进行数据信息采集(如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况
等),但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手
工操作。
(2)部门内有统一的医疗数据字典。
(四)3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。
1.局部要求:医疗业务部门可通过任何方式(如界面集成、调用信
息系统数据等)获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可
供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。
2.整体要求:
(1)实现部分医疗流程数据共享,可通过信息系统共享检查、检
验、药品使用等信息。(例如,临床科室能够用信息系统处理医嘱,系
统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。)
(2)有多部门统一的医疗数据字典。
(3)医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。
(五)4级:全院信息共享,中级医疗决策支持。
1.局部要求:通过数据接口方式实现所有系统(如HIS、LIS等系
统)的数据交换,提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。
2.整体要求:
(1)实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息在
全院范围内安全共享。
(2)实现药品配伍、相互作用自动审核,合理用药监测等功能;
提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。
(六)5级:统一数据管理,各部门系统数据集成,基本建立以电
子病历为基础的医院信息平台。
1.局部要求:各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管
理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务流程提供决策信息。
2.整体要求:
(1)全院形成统一的临床数据管理系统,实现各部门系统数据的
集成。
(2)提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版,结构
化方式存储病历记录,医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗
相关数据;门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检查检验结果
时,能够调取临床信息等数据信息。
(3)实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。
(4)电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。
(七)6级:全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持。
1.局部要求:各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别(如条
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