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一、事故案例介绍1

一、事故案例介绍山东滨化滨阳燃化有限公司1.1中毒事故

一、事故案例介绍1、事故简介2014年1月1日22点30分许，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间中间原料罐区在切罐作业过程中发生石脑油泄漏，引发硫化氢中毒事故

一、事故案例介绍2、事故经过1月1日 22:00储运车间中间原料工段的中班当班人员为付某、潘某、赵某、袁某、杨某等5人，当天车间值班领导为副主任汪某。当时，付某、赵某、袁某进罐区进行2#罐切罐作业，本应开启2#罐出料管线上的阀门，错误开启了倒油线上的阀门1月1日 22:32控制室内该罐区固定式可燃气体检测报警器全部报警，但报警器长期处于静音状态1月1日 22:35潘某根据现场报告泄漏的情况，报告调度室要求再切换另外的4#罐1月1日 22:52潘某用电话将2#罐发生泄漏的情况报告给了中间原料罐区工段长蒋某，蒋某立即电话报告车间副主任汪某，并拨打120、厂内消防队救援电话潘某赶往罐区发现无法施救，跑向石脑油改质车间控制室请求救援

一、事故案例介绍01当看到消防队员到达罐区附近后，他们二人先后摘下面罩朝消防队员呼喊，王某摔倒后爬起来向东跑，潘某同时倒在地上051月1日 23:23救护车将潘某、蒋某送往阳信县人民医院0203蒋某到达现场试图关闭雨水阀未果，后进入罐区中毒041月1日 23:08一组消防队员到达储罐北侧后，首先发现中毒躺在防火堤外侧的潘某，将其抬到了石脑油改质控制室西侧路边，之后进入罐区发现了蒋某。另一组消防队员从罐区南侧进入后，发现了5#罐附近的付某、4#罐附近的赵某当看到消防队员到达罐区附近后，他们二人先后摘下面罩朝消防队员呼喊，王某摔倒后爬起来向东跑，潘某同时倒在地上

一、事故案例介绍1月1日 23:27用消防车将付某、赵某送往医院011月1日 23:48汪某指挥救援人员用扳手关闭了2#罐倒油线阀门，各个罐的漏点逐渐消失021月2日 00:00副总经理苏某安排现场清理时，将罐区北侧绿化带上的袁某送往医院03

一、事故案例介绍1、事故后果本次事故造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失536万元

一、事故案例介绍1、安全风险管理概述安全风险管理定义：指通过识别生产经营活动中存在的危险、有害因素，并运用定性或定量的统计分析方法确定其风险严重程度，进而确定风险控制的优先顺序和风险控制措施，以达到改善安全生产环境、减少和杜绝安全生产事故的目标而采取的措施和规定

一、事故案例介绍11安全风险管理的意义一是查清设备和环境的固有危险点，查找作业中设备和环境的动态不安全因素，为设备技术改造、作业安全控制和人身防护做好准备工作；二是进一步摸清人员素质，特别是基层管理者和生产员工的安全素质，为有针对性地开展风险管理培训工作明确内容和方向；三是通过研究员工现场作业行为特点和存在的问题，为开展安全监督检查打好基础；四是发现企业安全管理中的缺位、不足及其深层次原因，为安全管理持续改进提供方向和部位

一、事故案例介绍2、安全风险管理步骤风险识别和评估风险识别的步骤①确定范围和目标②分析风险因素③确定风险识别的方法(问题树分析、故障树分析、风险矩阵法等)④收集风险数据⑤分析风险数据⑥确定风险等级

一、事故案例介绍⑦制定风险应对策略风险评估的主要步骤①确定评估的范围和目标②识别潜在威胁和漏洞③评估威胁和漏洞的可能性和影响④确定适当的控制措施⑤评估控制措施的有效性和成本效益⑥提供评估报告和建议风险控制和减轻

一、事故案例介绍风险控制的基本措施主要包括:排除、替换、减低、隔离、程序控制、转移、回避风险监控和改进：1、通过对内外相关事务信息的动态更新，检查是否对风险识别的输入进行更新，保持输入信息的完整性、有效性；2、通过日常的工作检查、内审等对应对风险的措施的实施情况进行跟踪；3、在管理评审对应对风险的措施的有效性按策划的方式进行评价。对上述过程及活动的监视结果进行分析，必要时改进风险管理机制

一、事故案例介绍3、案例事故原因分析和启示以山东滨化滨阳燃化有限公司1.1中毒事故的事故案例为例，此事故发生的原因为(1)直接原因

一、事故案例介绍事发时抽净管线系统处于敞开状态。操作人员在进行切罐作业时，错误开启了该罐倒油线上的阀门，使高含硫的石脑油通过倒油线串入抽净线，石脑油从抽净线拆开的法兰处泄漏。泄漏的石脑油中的硫化氢挥发，致使现场操作人员及车间后续处置人员硫化氢中毒(2)间接原因①重大工艺变更管理不到位。企业对重大工艺变更，没有进行安全风险分析，缺乏相应的管理制度②硫化氢防护的有关规定执行不到位。储运车间中间原料罐区，在高含硫石脑油进入储罐后，未按规定采取加装有毒气体报警等安全设施设备等措施

一、事