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大病救助申请书细选模板

汇报人：

2024-01-30

申请人基本信息

病情介绍与治疗情况

医疗费用支出情况

家庭经济状况说明

救助申请理由与承诺

附件清单

申请人基本信息

01

03

年龄

（填写申请人实际年龄）

01

姓名

（填写申请人全名）

02

性别

（填写申请人性别）

家庭住址

（详细填写申请人现居住地址）

家庭成员情况

（列明家庭主要成员姓名、年龄、与申请人关系、职业及收入状况等）

例如

父亲（姓名）、XX岁、务农（或退休、在职等）、月收入XXX元；母亲（姓名）、XX岁、家庭主妇（或在职等）、月收入XXX元；配偶（姓名）、XX岁、在职（或待业、务农等）、月收入XXX元；子女（姓名）、XX岁、在读（或工作等）、无收入（或有收入）等。如有其他需要说明的家庭成员情况，可在此处继续补充。

病情介绍与治疗情况

02

患病名称

详细列明所患疾病的具体名称，如肺癌、白血病等。

患病时间

注明疾病的发现时间、确诊时间以及当前的治疗阶段。

提供曾经就诊或正在就诊的医院的名称、等级和所在地。

列明就诊的具体科室，如肿瘤科、血液科等。

科室

就诊医院

详细描述所采用的治疗方案，包括手术、化疗、放疗等具体措施。

治疗方案

根据治疗过程中的检查和化验结果，对治疗效果进行客观评估，如病情缓解、稳定、进展等。同时，说明当前治疗面临的困难和挑战，以及后续治疗计划。

效果评估

医疗费用支出情况

03

药品费用

包括西药费、中药费、检查费、化验费等

其他费用

如输血费、氧气费、会诊费、救护车费等

住院费用

包括床位费、护理费、诊疗费、治疗费、手术费等

医保报销金额

根据当地医保政策，部分医疗费用可以获得一定比例的报销

个人自付金额

医保报销后的剩余部分需要个人承担，包括医保目录外的费用和个人先行自付的比例部分

根据病情需要，可能需要进行多项检查，如CT、MRI等

检查费用

药品费用

手术及治疗费用

康复费用

后续治疗需要持续使用药品，包括口服、注射等

如病情需要，可能需要进行手术或特殊治疗，费用较高

康复期需要进行康复训练、理疗等，也会产生一定费用

家庭经济状况说明

04

工资性收入

申请人及家庭成员的月工资、奖金、津贴、补贴等收入总和。

财产性收入

存款、有价证券产生的孳息，特许权使用收入，转租承包土地经营权、出租或者出让房产以及其他不动产收入等。

经营性收入

家庭成员从事生产经营活动所获得的净收入，如开小店、摆小摊、家庭作坊、私营企业的纯收入。

转移性收入

赡养费、扶养费、抚养费，接受的遗产收入和赠与收入，离退休金、失业保险金、社会救济金、遗属补助金和赔偿收入等。

基本生活支出

包括食品、衣着、居住、家庭设备用品及服务、交通和通信、医疗等支出。

教育支出

家庭成员接受各类教育所支出的费用，包括学费、书本费、住宿费、交通费等。

医疗支出

家庭成员因病住院或门诊治疗所支出的费用，包括医疗费、护理费、交通费等。

其他支出

如赡养老人、抚养子女、人情往来等支出。

VS

家庭所欠债务，包括银行贷款、信用卡透支、向亲朋好友借款等。

资产状况

家庭拥有的资产，包括房产、车辆、存款、有价证券等。同时需要说明资产的价值和使用情况，如房产是否已抵押、车辆是否已报废等。

负债情况

救助申请理由与承诺

05

家庭经济困难

由于家庭成员长期患病或突发重大疾病，导致家庭负担沉重，无法承担全部医疗费用。

医疗费用高昂

所患疾病需要长期治疗或手术，医疗费用远远超出家庭承受能力。

社会保障不足

虽然参加了医疗保险，但由于报销比例、封顶线等限制，仍需要承担较高的自付费用。

03

02

01

身份证明

提供患者及家庭成员的身份证明材料，确保申请信息的真实性。

病情证明

提供医院出具的诊断证明、病历、医疗费用清单等相关材料，证明病情的严重性和治疗费用。

经济状况证明

提供家庭收入证明、财产状况证明等材料，证明家庭经济困难的情况。

承诺将救助资金全部用于患者的医疗费用支出，不挪作他用。

专款专用

严格遵守相关政策和规定，不骗取、套取救助资金。

遵守规定

接受相关部门和社会的监督，确保救助资金使用的公开、透明和合理。

接受监督

附件清单

06

申请人身份证复印件

用于核实申请人身份信息，必须提供正反两面的复印件。

要点一

要点二

家庭成员身份证复印件

如有需要，还需提供家庭成员的身份证复印件，以便全面了解家庭情况。

住院费用发票

提供住院期间的医疗费用发票，包括药品费、治疗费、检查费等。

其他相关费用发票

如有外购药品、康复费用等，也需提供相应的费用发票。

门诊费用发票

如有门诊治疗，需提供门诊费用发票，以便核实医疗费用。

由申请人或家庭成员的工作单位出具，证明其收入状况。

工作收入证明

如申请人或家庭成员无工作，需提供相关证明，如失业证、低保证等。

无工作收入证明

如有其他收入来源，如房