2019-ESC室上速管理指南解读.pptx

2019ESC室上速管理指南中文解读2019ESC室上速管理指南主要变化很多之前推荐的药物已经不再考虑应用；新指南修订了一些概念，包括不适当窦速和局灶性房速的药物治疗；房扑的紧急复律和抗凝治疗；房室结折返性心动过速（AVNRT）的治疗；逆向型房室折返性心动过速（AVRT）和预激性房颤的治疗；无症状预激患者的管理；心动过速性心肌病的诊断和治疗等；导管消融的适应证也发生了一些变化。室上性心动过速的定义及分类室上性心动过速是指发生于希氏束及其以上部位或途径不局限于心房的心动过速（静息心率＞100bpm），简称室上速；室上速多数表现为窄QRS，也可表现为宽QRS波心动过速，绝大多数节律规整；传统意义上，室上速用于描述除室速和房颤之外的各种心动过速；依据折返途径可将室上速分为：AVNRT、AVRT、窦房折返性心动过速、房性心动过速（折返/自律性）和心房扑动。主要内容窄QRS波心动过速宽QRS波心动过速不适当窦性心动过速体位性心动过速综合征局灶性房性心动过速房扑/大折返性房性心动过速无症状预激孕妇室上性心动过速心动过速诱发的心肌病运动相关的室上性心动过速窄QRS波心动过速窄QRS波心动过速的定义窄QRS波心动过速是指QRS时限≤120ms的心动过速。窄QRS波心动过速发作时，室上性激动沿希浦系下传并快速激动心室，提示心动过速起源于希氏束及其以上部位。例外：起源于高位室间隔的室速，先激动希氏束近端，同时下传并激动心室，也可表现为窄QRS波心动过速，需要注意鉴别。窄QRS心动过速鉴别诊断流程AF=房颤AT=房速;AVNRT=房室结折返性心动过速AVRT=房室折返性心动过速JET=交界区异位心动过速;VT=室速2019指南窄QRS波心动过速药物治疗部分更新建议窄QRS波心动过速处理流程窄QRS波心动过速伴血流动力学不稳定的患者，应首选即刻直流电复律；血液动力学稳定的患者采用刺激迷走神经动作或颈动脉窦按摩，如上述方法无效，考虑静脉给予腺苷，钙通道阻滞剂和β-受体阻滞剂；腺苷是终止室上速的首选药物。国内常用三磷酸腺苷替代腺苷，属于超说明书用药，需谨慎；腺苷慎用于哮喘患者，维拉帕米可用于重度哮喘患者。腺苷的作用机制及不同室上速对腺苷的反应房室结折返性心动过速（AVNRT）的治疗2019ESC指南关于AVNRT更新建议AVNRT急性发作时的处理流程AVNRT稳定期的治疗导管消融治疗室上速，尤其AVNRT，是有症状患者目前首选的治疗方法。症状轻微、短暂发作、发作不频繁的心动过速可仅进行随访，无需消融，也可以长期接受药物治疗。维拉帕米和地尔硫卓从I类降为IIa类适应证，β-受体阻滞剂从I类降为IIa类适应证。房室折返性心动过速（AVRT）的治疗2019ESC指南AVRT药物治疗建议AVRT急性发作时的处理流程腺苷对终止绝大多数AVRT非常有效，为I类推荐。腺苷治疗AVRT可能诱发房颤伴快速心室率，从而诱发室颤，因此需要准备心脏除颤器。逆向型AVRT的旁道下传速度非常快，可形成恶性预激综合征，应首选主要作用于旁道的药物（伊布利特、普鲁卡因胺、普罗帕酮或氟卡尼）。药物难治性逆向型AVRT，可以考虑应用胺碘酮。AVRT稳定期的治疗对于反复发作的有症状的AVRT或预激性房颤患者，导管消融为首选。逆向型AVRT，可应用主要作用于旁道的Ic类抗心律失常药物治疗（前提是排除结构性或缺血性心脏病）。顺向型AVRT患者，可考虑使用Ic类药物、β-受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米。对于预激伴房颤患者，注意不要将其转变为房扑合并1:1房室传导。宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速概念及鉴别宽QRS波心动过速是指QRS时限＞120ms的心动过速，可以是室速、室上速伴差异传导，或旁道前向传导。鉴别诊断：室上速伴束支阻滞或差传；室上速经旁道前传；Ia、Ic类或III类抗心律失常药物或电解质紊乱引起室上速伴QRS波增宽；起搏器相关的持续性心动过速或干扰图形；如果难以鉴别，默认为室速，并按室速处理。2019ESC指南宽QRS波心动过速药物建议宽QRS波心动过速急性发作时的处理静脉给予腺苷从IIb升为IIa类适应证。静脉给予普鲁卡因胺由I类适应证降为IIa类，静脉给予胺碘酮由I类适应证降为IIb类适应证。如心律失常诊断不清，则按室速处理。预激伴房颤房颤可见于50%的预激综合征患者，由于旁道不应期较短，如房颤经旁道下传，易导致极快速心室率，可能诱发室颤。预激伴房颤患者通常需要紧急心脏电复律。预激性房颤的药物转复或延迟旁道传导可