硝酸酯类药物的临床应用.ppt

**再来了解一下这三种成分的生物利用度： 口服给药时GTN基本不吸收，其生物利用度接近为零，这也就是为什么临床上基本没有硝酸甘油的口服制剂，而只有舌下/口含和静脉制剂了。 ISDN的口服生物利用度也很低，大概只有20-30%，也就是说我们平时服用的消心痛的片剂10mg，真正吸收进入血液循环发挥药效的只有2-3mg。因此国外ISDN主要用于静脉给药。 ISMN的口服生物利用度则可以达到100%，因此现在临床上ISMN的口服剂型越来越广泛。而其高的口服生物利用度，以及作为静脉给药的一系列缺点，使得其在国外仅作为口服制剂。**我们再来看一下这三种活性成分的起效时间： GTN起效最快，舌下给药1-3分钟就能起效，因此我们的急救药盒中常备有GTN的舌下片剂来缓解心绞痛的急性发作。 ISDN舌下给药也很快，通常需要1-5分钟，因此也可以用来缓解心绞痛的急性发作，而口服给药则需要10-15分钟才能够起效。 ISMN的起效就要更落后，往往需要15-30分钟，因此它的制剂主要是来预防心绞痛的急性发作。 我们形象的用火箭/飞机/汽车来表示三者的起效快慢。**这三种成分的半衰期也不一样： GTN最短：只有2-5分钟，因此这里我们形象的用秒表表示； ISDN的半衰期可以达到30-40分钟，我们用手表来表示； 而ISMN的半衰期最长，可以长达4-5小时，这里我们用个闹钟来表示。**这三种成分的半衰期也不一样： GTN最短：只有2-5分钟，因此这里我们形象的用秒表表示； ISDN的半衰期可以达到30-40分钟，我们用手表来表示； 而ISMN的半衰期最长，可以长达4-5小时，这里我们用个闹钟来表示。**对于口服的硝酸酯制剂，我们希望它能够满足以下几点：1。首先是高的生物利用度，我们在介绍临床常用的硝酸酯成分时曾经提到，2。服药后能够很快达到有效的血药浓度，符合心绞痛时间的发生规律3。能够维持长时间的有效血药浓度，一天只需要给药一次。4。防止耐药性的产生。硝酸酯的耐药性越来越引起临床的重视，而防止耐药性的产生最重要的方法就是提供每天6-8小时的硝酸酯药物空白期。**上午心绞痛发作高峰的相对危险性为2.9(95%可信区间为2.6-3.2)男性心绞痛昼夜差异比女性明显(p=0.044)与血压正常患者相比，高血压患者清晨心绞痛发作频率更高(p=0.022)与非糖尿病患者相比，糖尿病患者清晨心绞痛发作频率更高(p=0.042)≤60岁与60岁患者之间心绞痛昼夜差异无明显差别**需要起床后即服药，并需要药物能够快速起效，使得有效血药浓度能够覆盖醒后的心绞痛高发期改变作息状态仅能推迟冠心病发作危险性增加的时段，但不能阻止其出现每日单次或两次硝酸盐治疗，发作的昼夜节律相似——患者更倾向于使用单次硝酸盐治疗清晨常规服药时间(餐中或餐后)也可能对清晨发作高峰产生影响：夜间服用药物在清晨睡醒后不再发挥作用：除长效药物外；在早餐中或早餐后服药也不甚有效**单剂量长效异乐定的血药浓度与全天的心脏缺血事件发生有关。醒后立刻服用异乐定，30分钟后则起到足够保护作用并一直持续至傍晚数小时。因此，血药浓度与心绞痛发作的昼夜变异有良好关系：最大作用出现在心脏事件好发的上午数小时(红色区)，且在其余时间内均受持续保护。每日一次长效异乐定，非常自然地达到无硝酸酯间期，从而避免硝酸酯耐受性产生。**对于口服的硝酸酯制剂，我们希望它能够满足以下几点：1。首先是高的生物利用度，我们在介绍临床常用的硝酸酯成分时曾经提到，2。服药后能够很快达到有效的血药浓度，符合心绞痛时间的发生规律3。能够维持长时间的有效血药浓度，一天只需要给药一次。4。防止耐药性的产生。硝酸酯的耐药性越来越引起临床的重视，而防止耐药性的产生最重要的方法就是提供每天6-8小时的硝酸酯药物空白期。**一般的**70%=35mg30%=15mg**这张图是三种口服制剂的起效时间对比，红线是口服40mg的缓释制剂，黑线是口服60mg的缓释制剂（依姆多），而粉红的是口服ELLONG后的血药浓度曲线。从图可以看出，由于ELlong中有30%的速释部分，因此起效最快，达到有效的血药浓度（100ng/ml）时间也最短，也就是说在心绞痛事件的高发期能给患者以最快的保护。**本图是三种口服制剂（平片，即100%速释片/缓释片/ELLONG）口服后的血药浓度模拟图。100%的速释片虽然起效很快，但给要后血药浓度很快降低，因此一天需要给药2-3次，而且其100%的速释很容易造成头痛等副作用；100%的缓释剂型虽然可以达到每天给药一次的效果，但是由于其起效很慢，因此