《内科学》肺血栓栓塞症 课件.ppt

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸*求因：明确有无DVT：行超声、CTV、MRV等检查，帮助诊断DVT及确定栓子来源寻找诱发因素：易栓症；隐源性肿瘤诊断*诊断流程根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床表现；ECG、X线胸片、血气D-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）*PTE的临床分型1、急性PTE高危PTE（massivePTE）诊断标准：收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因中危PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室前壁运动幅度＜5mm出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑低危PTE（non-massivePTE）未出现休克和低血压及右心功能不全的PTE2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）*冠心病肺炎主动脉夹层胸腔积液休克鉴别诊断*治疗1．一般处理：对高度疑诊或确诊PTE的患者监护监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。*2．呼吸循环支持治疗：呼吸支持治疗对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可改用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机被通气。应注意避免行气管切开术监控的氧疗对低氧的PE患者有益循环支持治疗多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心排指数及血压正常的PE患者间羟胺及肾上腺素可用于低血压的PE患者*3.抗凝治疗为基础性治疗方法，可显著提高生存率，降低复发率肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，而普通肝素推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全，或重度肥胖者。口服抗凝药最好与肠道外抗凝剂同日给予维生素K拮抗剂是口服抗凝治疗的“金标准”，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。非维生素K依赖的新型口服抗凝药：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更安全*肝素推荐用法：静脉：3000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：3000～5000IU，继250IU/kg/12h使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗（高危患者溶栓）结束后，APTT达正常值的2倍时加用rtPA溶栓者，注射结束后继续使用中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施肝素的监测指标：APTT，达到并维持于正常值1.5~2.5倍肝素的副反应：出血，HIT（肝素诱导的血小板减少症）*抗凝治疗低分子肝素根据体重给药（如100IU/kg/次或1mg/kg/次），皮下注射，1～2次/日无需监测APTT使用至少5天；高危PTE，至少10天*华法林：方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3~5mg/d，依INR调节与肝素/低分子肝素重叠至少4~5dINR连续二天达2~3；PT达正常值1.5-2.5倍，停肝素监测方法：PT；INR持续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月禁忌证：妊娠前3个月及最后6周；产后、哺乳期可用并发症：出血，可用维K拮抗；血管性紫癜*4.溶栓治疗适应证：高危PTE；中危PTE±溶栓时间窗：14天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…*具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2hSK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续