《内科学》第三篇 循环系统疾病 第2章 心力衰竭.ppt

非心血管因素病因对治疗缺少依从性容量负荷过重感染，特别是肺炎或败血症严重的肺部感染大手术后肾功能减退哮喘药物滥用酒精滥用嗜铬细胞瘤*临床表现症状：突发严重呼吸困难（呼吸频率30-40次），频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁甚至神志模糊。体征：血压先升后降，甚至休克表现。双肺满布湿性罗音和哮鸣音，S1减弱，心率快，奔马律（舒张早期S3），S2亢进。*急性心衰的临床评估及监测评估时应尽快明确：1）容量状态；2）循环灌注是否不足；3）是否存在急性心衰的诱因及合并症；*急性心衰严重程度分级急性心肌梗死Killip分级急性心衰的Forrester法分级*诊断标准1.病因：基础心脏病（高血压急症、急性心肌梗塞、冠心病、风心、心脏瓣膜病、先心、心肌炎、心内膜炎等）；2.临床表现：症状和体征；3.辅助检查：胸片、心电图、BNP；4.特殊检查：心超、胸部CT、冠脉造影-明确病因；*诊断评估心室功能左室射血分数LVEF↓LVEF仍保持左室收缩功能不全评估错误其它引起心力衰竭的原因诊断错误（没有心力衰竭）舒张功能不全短暂的收缩功能不全*鉴别诊断1.支气管哮喘2.慢性阻塞性肺疾病急性发作3.自发性气胸4.肺栓塞5.急性心包填塞6.重症肺炎*治疗目标临床症状:(呼吸困难和/或乏力)减轻临床体征减少体重减轻尿量增多组织摄氧量增多实验室检查血清电解质正常BUN和/或肌酐↓s-胆红素↓血浆BNP↓血糖正常血流动力学肺毛细血管楔压↓18mmHg心输出量和/或每搏输出量↑结局重症监护室治疗时间缩短住院时间减少再次住院间隔时间延长死亡率下降耐受度治疗措施撤换发生率低副作用减少*治疗原则（一）基本处理：1.体位：端坐位或半卧位，双腿下垂，减少静脉回流；2.吸氧：适用于低氧血症及呼吸困难明显，尤其是指端血样饱和度90%的患者；严重者采用CPAP或BiPAP辅助通气或机械通气；无低氧血症的患者不常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。*3.救治准备：开放静脉通道，留置导尿管，心电监护，血氧饱和度监测；4.镇静：首选吗啡。能减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦，同时也是血管扩张剂，降低前负荷，减少交感神经兴奋。对伴有明显和持续低血压、休克、意识障碍及COPD患者禁用。5.利尿：首选袢利尿剂。静脉使用，快速利尿，同时有静脉扩张作用，有利于肺水肿的缓解。*6.氨茶碱：解除支气管敬痉挛、并有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管收缩作用。7.洋地黄类药物：去乙酰毒毛花苷（西地兰）iv0.4-0.8mg特别适合有快心室率房颤并心室扩大的左心功能不全*（二）血管活性药物血管扩张剂应用指征：急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标。1）收缩压110mmHg的患者通常可安全使用；2）收缩压在90-110mmHg，应谨慎使用；3）收缩压90mmHg，禁忌使用！增加急性心衰病死率；主要机制：降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷。*1.硝普钠适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。应用方法：小剂量开始，逐渐加量，静脉使用，疗程不超过24h；密切监测血压，根据血压调整合适维持剂量；逐渐停药，口服血管扩张剂过度，避免反跳；*2.硝酸酯类小剂量扩张小静脉，降低回心血量及肺血管压；较大剂量扩张阻力血管，降低心脏后负荷；注意耐药及血压监测！在不减少每搏输出量和不增加心肌氧耗的情况下能减轻肺淤血，特别适用ACS伴心衰的患者。*3.人重组脑钠肽（rh-BNP）-奈西立肽因主要为扩张动静脉，降低前后负荷，所以归为血管扩张剂机制：1）扩张动、静脉，降低心脏前后负荷。2）排钠利尿。3）抑制RAAS和交感神经系统活性。在急性心衰患者中应用安全，但不改善预后，疗程3d。*4.非洋地黄类正性肌力药物多巴胺●小剂量[2ug/（kg·min)