系统事故致因分类及IFAM模型内涵解析.pptxVIP

3.6.2IFAM模型及其解析;1.安全信息流视阈下的事故定义

已有事故致因模型都是在一定的历史时间段，在特定的环境和特定的假设条件下提出的。

因为众多事故致因因素都是通过信息的形式表征，通过分析各个事故致因模型中的致因因素的信息表现形式，得出事故致因因素可统一为安全信息。

因此，安全信息可涵盖系统事故致因因素。安全信息是众多事故致因因素的统一体，事故致因的本质是安全信息的获取、分析和利用的失效。;事故究其原因，很大程度上是因为安全信息流的偏差导致安全信息缺失造成的。从信息处理的视角重新解析了事故的定义，可认为事故的实质是安全信息流动和编译的故障。

安全信息流偏差导致安全信源和安全信宿之间出现安全信息的不对称或安全信息缺失，而安全信息流的偏差是安全信息力失控造成的（如图3-21所示），即安全信息的获取力、分析力和利用力失控造成的。;;安全信息力失效导致事故这个观点突出个人和组织怎样认识和利用安全信息。

其关键点是建立安全信息和安全知识是怎样和事故关联的，以及安全信息缺失和安全信息不对称是如何产生的，如信号的错误理解、信息含糊不清、无视规则和指示等。

安全信息流偏差导致的安全信息缺失和安全信息不对称还可造成“流言蜚语”、“谣言流行”等不利社会稳定的事件发生。;

2.安全信息流视阈下的系统事故致因分类

从微观、中观与宏观3个层面分析事故致因，如图3-22左部所示：;;图中，微观、中观和宏观是相对而言的，也没有明显界限

①微观层面的事故致因分析主要着眼于微观安全系统（即人-机-环系统），以人机交互为中心的事故致因分析，

如人的不安全行为分析、物的不安全状态分析、技术故障分析、软件故障分析等；

②中观层面的事故致因主要着眼于中观安全系统，即以公司等组织系统为中心的事故致因分析，

如组织内部（即直接涉事组织）、组织外部（中介服务机构、安全规划机构、供应商等）层面的事故致因分析；

③宏观层面的事故致因主要着眼于宏观安全按系统，

即以社会技术系统的大环境为背景的事故致因分析，如国家政府层面、安全监管监察机构层面??社会安全协会层面的事故致因分析。;④信息，如安全指令、程序、报告、标准、法律法规等，信息还可统一系统事故致因因素，信息流是组织安全运转的“神经系统”。

⑤资源，如应急救援设备设施、安全培训资源、安全专家资源、法律法规资源、安全投入等。

⑥环境，不仅包括微观层面的现场物理环境，还包括中观层面的组织安全氛围、安全文化和宏观层面的社会环境。

值得注意的是，因为安全科学或事故致因理论都是以确保人的安全、健康、高效和舒适为目的的，而且人具有主观能动性，是最难控制的变量。;;3.IFAM模型及其内涵解析

基于安全信息流视阈下的事故定义，以及从系统粒度视角划分的微观-中观-宏观层面的系统事故致因因素，

可以与从系统组份视角划分的以人为中心的可统一为信息的系统安全因素的交叉融合，

构建基于安全信息流流的事故致因的概念模型，如图3-23所示。

;;模型内涵解析如下：

（1）微观层面的安全信息流事故致因分析。

事故是系统的涌现属性，因此，可称为系统事故。

根据微系统定义可知，任何事故都是发生在特定的微系统范围，如特定的生产车间、港口、码头等，而微系统事故背后涉及深层的中观和宏观层面的事故致因。

因此，事故致因分析需要寻求系统事故涌现的突破口。

;人的行为失误其实质是人的信息处理过程的失误，即对信息的获取、分析和利用的失误。

在生产过程中，各种刺激不断出现，若操作者对刺激做出正确回答，则事故不会发生。

如果操作者的回答不恰当或不正确，即发生失误，则可能造成事故。

因此，在微观层面基于安全信息流进行事故致因分析时，可以人的安全信息获取、分析和利用过程为主线，构建人的安全信息处理模型（如图3-24所示）。;;;在安全信息分析过程中，针对感知到的风险，需要从长期记忆中招回以前储存的安全知识、安全经验等，并储存于短期记忆中，与进入短期记忆中的风险感知信息进行选择、比较和判断，然后做出安全预测与决策，并发出行为。

对于接受到的大量安全信息，由于大脑的信息处理能力有限（客观原因）和安全知识、安全技能等的不足（主观原因），导致在信息处理过程中出现“瓶颈”现象。

为了解决大脑信息处理“瓶颈”现象，在安全信息的预处理阶段需对信息进行取舍、压缩及变形等处理。;人在安全信息处理过程中具有下述失误倾向：

①简单化，即把安全信息简单化，在工作中把自己认为与当前操作无关的步骤省去。

②选择性，把注意力过分的集中于某些特定的东西（操作、规程或显示装置）而忽视其他因素。

③经验与熟悉，人对于某项操作达到熟练以后，可以不经大脑处理而下意识的直接行动。这一方面有利于熟练、高效的工作；另一方面这种条件反射式的行为在一些情况下（如紧急情况）是有害的。

④简单推断，当获取的安全信息与