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2024肝硬化腹水的临床治疗方案

肝硬化给患者带来了相当大的负担，患者从代偿期进展到失代偿期时会出

现肝功能严重受损、门静脉高压(portalhypertension,

PHT)或其他并发

症。腹水是失代偿期肝硬化的常见并发症，患者预后差、死亡率稿。近年

来，肝硬化患者腹水的治疗取得了进展，本文总结了与肝硬化腹水的药物

治疗方案，以供临床医生参考。

一、肝硬化腹水的发病机制及治疗靶点

肝硬化肝腹水是由多种因素相互作用引起的，包括肝功能受损、PHT、血

管功能障碍和全身炎症等。治疗选择包括利尿剂、陪受体阻滞剂、白蛋白

输注、腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepatic

portosystemicshunt,TIPS)、自动低流量腹水泵(alfapump系统）等

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图1肝硬化腹水的发病机制及治疗靶点能够改变疾病进程的治疗干预措

施以绿色表示，不能改变病程的治疗干预措施以橙色表示。

二、肝硬化腹水药物治疗

1.利尿剂

单纯控制钠的摄入只能改善患者10％的腹水，因此临床常联合使用利尿剂

进行治疗。尽管利尿剂的使用不能显著提高患者的生存率，但仍然是针对

腹水的一线治疗方法。目前的指南建议患者首次出现中度腹水时，螺内酷

的起始剂量为100mg／天。对千慢性或复发性腹水患者，建议每日使用螺

内酷00mg1、陕塞米40mg联合治疗。根据患者的治疗反应，可以考虑

每72小时逐步增加剂量直至增加到螺内酷400mg／天和映塞米120mg/

天。

2.

腹腔穿刺术和白蛋白输注

腹腔穿剌术是诊断和治疗肝硬化腹水的重要方法，腹水蛋白和血清腹水白

蛋白梯度(serumascitesalbumingradient,SAAG)是确定腹水病因

的重要工具。通常，低腹水蛋白(2.Sg/dL)伴SAAG升高(1.1g/dL)

表明患者有肝硬化腹水，低腹水蛋白(1.5g/dL)预示发生自发出日菌

性腹膜炎的风险较高。对千严重腹水或顽固性腹水(refractoryascites,

RA)，腹腔穿刺术(largevolumeparacentesis,LVP)是减少腹水量和

缓解症状的一线疗法。

与利尿剂相比，LVP对于消除紧张性腹水更有效并且并发症发生率较低。

对千需要频繁LVP且不适合TIPS或肝移植的患者，可选择植入留置腹膜

导管。建议LVP后进行血浆扩容，以降低腹腔穿刺后循环功能障碍的风险。

当LVP去除超过SL腹水时，建议输注白蛋白以扩大血浆容量。

3.�受体阻滞剂

非选择性陪受体阻滞剂（普萦洛尔或卡维地洛）可抵消肝硬化患者的内脏

血管舒张。建议对肝硬化伴PHT患者使用卡维地洛，该类患者PHT的定

义是门体梯度习0mmHg或结合使用肝脏硬度和血小板计数，当肝脏硬

度＞25kPa,或当肝脏硬度在20-