安徽病理科医疗质量自查表.pdfVIP

病理科_____年月医疗质量控制自查表

结果部分达基本达完全达

未达到具体原因整改意见及措施

到到到

质控项目质控内容

1）常规切片质量优良率≥90%。

2）要求切片（石蜡、冷冻）完整，厚薄均匀（石

1、病理切片质

蜡切片≤4um，冷冻切片≤6um），附贴端正，组织

量

平坦无皱褶，无组织污染，色彩鲜艳，透明度高，

对比度好，树胶适当无气泡，编号规范、清楚。

3）每月对病理切片合格率进行统计，并有分析。

1）手术标本病变解剖关系、形态特征记录准确，

取材全面。

2）诊断准确，命名规范，不够诊断条件可不诊断

或下可疑诊断。

2、病理诊断质

量3）冰冻切片诊断要明确良性、恶性和交界性，难

以确诊时要注明“待常规报告”。

4）术中冰冻病理诊断符合率≥90%。

5）常规诊断报告准确率≥95%。

1）报告单填写齐全、字迹清楚、无错别字、无涂

3、病理报告文改、签全名。

书质量

3)病理报告书写内容与格式合格率≥90%。

从收到标本到出报告时间：一般活检＜5天，疑难

4、病理报告及病理例、免疫组化病例4-6天，冰冻快速切片＜30

时分钟，宫颈涂片2个工作日。冰冻切片白天全日开

放。

要求开展10种以上特殊染色方法，应用免疫组化技

5、免疫组化质

术辅助诊断。切片完整，染色清晰，标记定位准

量

确，无污染。

结果部分达基本达完全达

未达到具体原因整改意见及措施

到到到

质控项目质控内容

1）医疗废物按照《医院感染管理办法》和国家生

物安全要求进行处理。

6、感控管理

2）快速病理诊断的生物安全和医院感控符合临床

检验生物安全和医院感控要求。

1）危险或有毒试剂必须专人专柜保管，限量存放

7、实验室安全。

2）乙醇、丙醇、二甲苯等易燃、易爆物品严禁在

管理烤箱内加热操作；试剂应避光存放，避免阳光直

晒；科内限量存放。

1）活检登记本、细胞学登记本、免疫组化登记本

、特殊染色登记本、会诊登记本、申请单、冷冻登

记本等长期存档保管。

2）蜡块、切片、细胞学阳性片、免疫组化阳性片

8、病理档案管长期存档保管（门诊病人≥15年，住院病人≥30

理年）。阴性涂片保存1年。

3）严格执行标本归档及资料借阅等制度，实行病

理资料计算机管理，定期进行软件维护及建立备份

电脑资料，保证资料完整。

1）核对申请单填写的完整性，重要项目未填写及

时应与送检科室联系或退回重填。

2）核对病检申请单与送检标本及其标本是否一致

9、病理标本签

。

收制3）对符合规定要求的标本进行编号登记；办理交

接手续，验收人员在已核对的申请单上签名，并注

明验收日期。

4）验收合格标本及时固定。

1）接片前：领取病理切片前必须仔细核对每一例

病理切片编号、数量、基本形态与组织石蜡块是否

10、病理切片一致，确认二者相符后，才能接片。

核查制度2）阅片前：核对切片编号和数量