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中国心力衰竭诊断和治疗指南2024-指南解读

心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。

近6年来，心力衰竭（心衰）的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。现在保持既往《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》基本框架的基础上，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。

慢性HFrEF的药物治疗

慢性HFrEF的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。

1.一般性治疗

包括病因治疗，去除心衰诱发因素，调整生活方式。

2.利尿剂

利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量，减少心衰住院。准确评估患者的容量状态，恰当使用利尿剂是心衰药物治疗成功的关键和基础。

3.肾素?血管紧张素系统抑制剂

推荐在HFrEF患者中应用ARNI或ACEI或ARB抑制肾素?血管紧张素系统以降低心衰的发病率和死亡率。

4.β受体阻滞剂

临床试验已证实HFrEF患者，无论是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同种族的HFrEF患者中，长期应用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），均可改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。

5.MRA

研究证实，在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。

6.SGLT2i

有症状的HFrEF患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。

7.可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂

近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，LVEF45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱。NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF45%的心衰患者，可考虑在标准治疗基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

8.伊伐布雷定

有症状的窦性心律HFrEF患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定，（1）β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min；（2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。

9.洋地黄类药物

适用于已应用利尿剂、RASI、β受体阻滞剂、SGLT2i和MRA，仍持续有症状的HFrEF患者。

慢性HFimpEF的治疗

指南指导的药物治疗（GDMT）可使HFrEF患者的LVEF完全正常（即50%）或部分正常（40%~50%）。因此，美国心衰学会牵头制定了心衰通用定义和分类共识声明，提出心衰分类中增加HFimpEF的概念，定义为基线LVEF≤40%，第2次测量LVEF40%并较基线增加≥10%。

建议治疗后的HFimpEF患者，无论有无症状，应继续使用GDMT?预防心衰和左心室功能障碍复发。

慢性HFmrEF的治疗

HFmrEF可能包括LVEF从40%提高或从50%下降至此区间的患者，部分HFmrEF也可转变为HFpEF或HFrEF，从HFmrEF进展到HFrEF的患者预后比保持为HFmrEF或转变为HFpEF的患者更差。

1.利尿剂

目前尚没有应用利尿剂治疗HFmrEF的RCT。推荐在有淤血表现的HFmrEF患者中使用利尿剂来减轻症状和体征。

2.SGLT2i

推荐在HFmrEF患者中应用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的风险。

3.其他药物

RCT亚组分析以及荟萃分析表明，对目前或既往有症状的HFmrEF患者，可考虑应用ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、MRA降低心衰住院风险和心血管死亡。

4.器械治疗

目前HFmrEF患者中尚无ICD的一级预防研究。较早期的研究显示，植入ICD对HFmrEF患者猝死二级预防无益处。

慢性HFpEF的治疗

HFpEF患者的治疗主要使用利尿剂和SGLT2i，以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。

1.利尿剂

推荐有液体潴留的HFpEF患者使用利尿剂