安全带质量检验单.doc

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西藏交通厅公路基本建设工程质量监督站监制

安全带质量检验单

(第号)

项目名称:合同号:C-5-43

部位及编号

施工单位

施工日期

检验日期

检验项目

技术要求

和允许偏差

检验

频率

设计

参数

检验结果

安全带边缘

平面偏位

(㎜)

实测

偏差

纵向高程

(㎜)

实测

偏差

拉缝两侧

高差(㎜)

实测

偏差

横坡

实测

偏差

平整度

(㎜)

实测

偏差

质量评定

承包商签字

日期

监理签字

日期

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