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护理查房记录
心病一科
樊亚星
2016-06-08
护理查房记录
一、患者简介
36床马秀荣性别女年龄72岁住院号76108
入院时间2016年5月27日
主管医生:路超责任护士:樊亚星
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二、入院诊断
中医:胸痹气虚血瘀证
西医:1、冠心病
2、陈旧性心梗
3、急性冠脉综合征
4、不稳定型心绞痛
5、高血压3级
6、2型糖尿病
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三、主诉及病情变化
主诉:突发胸闷、胸痛1小时
现症见:患者1h前在逛街时出现胸闷、胸痛症状
性质呈压榨感,伴有汗出。无恶心、呕吐、无腰背不
适。自行服用硝酸异山梨酯1片后,症状缓解不明显。
立即呼叫120至我院急诊科就诊。急查心电图提示:
窦性心律,右束支传导阻滞,ST-T改变,急诊随
即将患者收入我科。
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四、既往史
有高血压20余年,2型糖尿病10余年,目前使
用诺和灵30R。早餐前20个单位,晚餐前26个单位
3年前发现肾功能异常,伴有蛋白尿
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五、过敏史
否认食物及药物过敏
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六、入院查体
T:36·9P:85次|分R:19次|分BP:164|92mmHg
神志清,精神差,表情痛苦,口唇发绀,双
肺呼吸音粗,可闻及少量细湿啰音,
心前区无隆起,听诊心浊音界无明显扩大,
各瓣膜听诊区未闻及杂音。无双下肢浮肿。夜寐纳食差,二便不调。
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七、四诊检查
望诊:神志清,精神差,面色晦暗,唇色紫绀,舌体正常,舌质紫暗,苔白腻,形体肥胖,形态自如。
闻诊:声音低微,气息微促,体味无异常。
问诊:活动后诉时有胸闷不适,性质呈压榨感,偶有气喘。
切诊:脉沉涩。
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八、检查
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九、辅助检查
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十、治疗
1·内科1级护理测生命体征qid记24h出入量
2·中医治疗以益气生脉,活血化瘀,通络止痛为主。
西医以绝对卧床休息3-7天,持续心电监护,吸氧,低盐低脂饮食,保持大便通畅,完善入院检查。药物治疗,扩管、抗凝、抗血小板聚集,改善心肌供血,调整心功能
3·用药,液体泮托40mg口服依那普利2·5mgbid
丹川5ml消心痛5mgtid
磷肌1g阿司匹林0·1gqd
阿托伐他订40mgqd欣康20mg泵入替格瑞洛90mgbid
速尿20mg入壶曲美他嗪20mgtid
呋塞米20mgqd
螺内酯20mgqd
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护理诊断及护理措施
一·胸闷、胸痛与心肌缺血、缺氧有关
1·给予间断低流量吸氧并观察吸氧后的效果
2·给予欣康泵泵入,用药期间观察患者血压情
况
3·平淡情志,勿七情过极,保持情绪稳定,避
免紧张及过度兴奋
4·病情稳定后应给予中药汤剂内服:行气活血化瘀通络止痛
二、营养失调:与机体需要有关
1·控制液体摄入量:减轻心脏负荷,24h入量比
出量少200-300为宜
2·控制钠盐的摄入:每天不超过6g
3·进食次数:宜少量多餐,每日进食4-6次,每晚进食宜少,避
免饱餐
三、潜在并发症:心律失常及猝死
1·床旁监护,配备必要的抢救设备及用药
2·观察患者心电图变化,发现异常波形及时报告医生并配合处理
3·观察神
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