糖尿病筛查方案样本.doc

糖尿病高危人群筛查方案

为切实做好我区糖尿病患者健康管理工作，保证我区糖尿病防治工作顺利开展，依照《国家基本公共卫生服务规范》详细规定，和市局考核规定，结合我区实际制定糖尿病筛查方案；

目和目的

一、目

(一)加强社区糖尿病防止工作,提高人群健康意识,变化不健康生活方式,减少危险因素水平。

(二)规范社区糖尿病防治工作,为社区人群提供持续、综合、价格低廉、以便可及糖尿病防治服务。

(三)防止和控制糖尿病及其并发症,提高社区糖尿病患者生活质量。

二、目的

(一)加强社区健康教诲和健康增进,普及全人群糖尿病防治知识,提高入群健康意识,控制行为危险因素。

(二)运用各种方式,初期发现糖尿病患者,提高糖尿病早诊早治率。

(三)加强社区糖尿病患者随访管理,提高糖尿病患者规范管理率和控制率,提高糖尿病患者自我管理知识和技能,减少或延缓并发症发生。

(四)辨认糖尿病高危人群,针对其危险因素进行健康指引与干预,减少或延缓糖尿病发生。

时间对象

1.时间：1月至12月

2.对象：邗江区35岁以上常住人口，及居住半年以上非户籍人口。

筛查办法

1.就医：医生在诊断过程中,通过血糖测量发现或确诊糖尿病患者；

2.社区血糖测量点：在社区服务中心、卫生所等场合设立血糖测量点，提供环境支持，增长检出机会。

3.人群健康档案建立:通过建立人群健康档案时检查和询问,发现糖尿病患者。

5.成立健康体检中心:每天组织健康检查筛查糖尿病患者，特别是无症状糖尿病患者。

6.，运用家庭访视等机会,收集不在社区确诊糖尿病患者信息。

随访管理

1.对筛查出糖尿病患者纳入慢性病统一管理，定期随访。

2.依照患者血糖控制状况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

3.对血糖控制满意、无药物不良反映、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访时间。

4.对第一次浮现血糖控制不满意，或药物不良反映患者，结合其服药依从性，必要时增长现用药物剂量、更换或增长不同类降糖药物，2周时随访。

5.对持续两次浮现血糖控制不满意或药物不良反映难以控制以及浮现新并发症或原有并发症加重患者，建议其转诊到上级医院，2周内积极随访转诊状况。

6.对所有患者进行有针对性健康教诲，与患者一起制定生活方式改进目的并在下一次随访时评估进展。告诉患者浮现哪些异常时应及时就诊。