下肢硬化闭塞症、下肢缺血.docx

下肢硬化闭塞症、下肢缺血、血栓闭塞性脉管炎出院随访表

您好，我是复旦大学附属华山医院福建医院综合外科六区的护士，为了了解您出院的身体健康情况，请您配合我回答一些问题，可以吗？

1.你现在走路还会痛吗？

会B、不会

（1）大概走多少米会痛？

（2）会痛：你现在是长时间痛还是一走路就会痛？

长时间通（静息痛）B、一走路就会痛（间歇性跛行）

（3）你能告诉我你现在感觉自己的疼痛大概会有到什么程度？

A、0分:一点不痛B、1-3分轻度疼痛：感到疼痛，晚上能入睡

C、4-7分中度疼痛：感到疼痛，晚上睡觉不好睡

D、8-10分重度疼痛：疼的晚上难以入睡

（4）出现上面这些情况有马上去医院复查吗？

有B、没有

2.您现在感觉你的脚对比您出院的时候，温度是否上升？

是B、否

3.你现在有没有感觉走路会有脚踩棉花样的感觉？

有B、没有

（1）出现上面这些情况有马上去医院复查吗？

有B、没有

4.是否规律服药？

是B、否

规律服药

药物名称

剂量

没有规律服药原因（知识缺乏？/记性差？/生活因素？/环境因素？/药物难以吞咽？）

5.服药后是否出现便血、牙龈出现等症状？

有B、没有

6.出院后是否绝对禁烟？

是B、否

7.是否有定时进行足部运动？（踝泵运动？/Buerger运动？/散步？）

运动锻炼方式

方式时间

没有定期训练原因（知识缺乏？/自身意识？/生活因素？/环境因素？）

8.是否保护足部避免受凉？

是B、否

9.是否规律饮食（多食水果，蔬菜）

是B、否

10.是否按照要求定期门诊随访？

是B、否

门诊随访频率

一周一次B、半年一次C、一年一次D、其他

没有定期门诊随访原因

经济原因B、时间因素C、交通原因D、其他

住院期间，您对医护的总体工作是否满意？

满意B、非常满意C、不满意

您认为我们科室还需要在哪些方面上需要改进，可以留下您的宝贵意见。

感谢您的耐心回答，如果有任何不适，请及时复诊，谢谢！