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2021肝硬化合并门静脉血栓治疗进展(全文)

1、流行病学

门静脉血栓(PVT)指门静脉主干及其属支血栓形成，可延伸至脾静脉或肠系膜静脉，造成管腔部分或完全阻塞，是肝硬化的并发症之一[1]。传统观点认为肝硬化患者凝血因子合成障碍，血小板减少处于低凝易出血状态。但实际上，肝硬化患者由于体内抗凝与促凝系统处于一种动态、极不稳定的“再平衡”状态，门静脉血流瘀滞以及血管内皮功能障碍等因素的综合作用，易发生出血倾向的同时常合并血栓形成[1-2]。

肝硬化患者发生PVT的风险是普通人群的7倍[3]。法国一项纳入1243例肝硬化患者的前瞻性多中心研究[4]发现，PVT的1、3、5年累积发病率分别为4.6%、8.2%和10.7%。意大利一项前瞻性多中心队列研究[5]对753例肝硬化患者进行了为期2年的随访，最终126例患者确诊合并PVT，PVT患病率为17%。肝硬化合并PVT的发病率随肝脏疾病严重程度的增加而升高，代偿期肝硬化患者PVT发病率为1%，失代偿期肝硬化患者＞10%，而等待肝移植患者中PVT发病率则高达8%~25%[1,?6]。最近美国一项回顾性队列研究[7]从1998年—2014年全国住院患者样本数据库中筛选出3045098例肝硬化患者，发现48438例(1.5%)患者合并PVT，其中1998年PVT患病率为0.7%，2014年为2.4%。近年来随着诊疗技术的提高，肝硬化人群中PVT的诊断率明显提升，该病也越来越受到临床重视。

2、PVT形成对肝硬化自然病程及预后的影响

PVT形成对肝硬化自然病程及预后的影响存在争议，我国《肝硬化门静脉血栓管理专家共识(2020年，上海)》[8]指出，PVT可能主要影响肝功能较差的肝硬化患者预后。PVT可阻断入肝血流、加重门静脉高压，导致肝功能恶化及门静脉高压并发症，如消化道出血、顽固性腹水、肝肾综合征发生风险增加，从而影响患者预后。一项系统综述[9]显示，PVT增加肝硬化患者静脉曲张出血及再出血风险;同时对于接受药物或内镜治疗的急性静脉曲张出血的肝硬化患者，合并PVT者5d止血治疗失败及6周内再出血风险较高。一项旨在研究PVT对肝硬化失代偿和病死率影响的荟萃分析[10]显示，PVT可增加肝硬化患者发生腹水(OR=2.52，95%CI：1.63~3.89，P＜0.001)及死亡(OR=1.62，95%CI：1.11~2.36，P=0.01)的风险。美国一项全国性基于肝硬化人群进行的大规模队列研究[7]显示，与单纯肝硬化相比，合并PVT患者发生急性肾损伤(OR=1.75，95%CI：1.67~1.83，P＜0.001)和肝肾综合征(OR=1.62，95%CI：1.52~1.73，P＜0.001)的风险增加;同时该研究发现PVT与肝硬化死亡风险增加相关(OR=1.12，P＜0.001)。

然而亦有学者[2]指出，PVT是肝硬化严重程度的标志，与疾病进展无关。研究[1]发现，PVT并不是预测肝硬化失代偿发生和影响肝硬化患者生存的独立危险因素。Maruyama等[11]对病例资料完整的150例肝硬化患者进行系统回顾性研究分析，发现28%(42/150)的患者合并PVT，其中47.6%的PVT可自发性再通，45.2%保持稳定，7.2%进展。研究结果显示，PVT组与非PVT组累积生存率无显著差异(P=0.9122);同时该研究证实PVT存在自发缓解倾向，血栓对临床预后影响甚微，这对于评估PVT对肝硬化临床结局的影响存在一定的干扰。因此，闭塞性及进行性PVT对肝硬化自然病程的影响应作为今后临床研究的重点。此外，有学者[3]认为，PVT形成与肝硬化疾病进展是同一发病机制引起的两种相互独立和协同的临床表现。一些引起血栓形成的因素，一方面导致PVT形成，另一方面导致肝内微循环形成微小血栓，造成肝细胞缺血坏死、肝纤维化，最终导致肝功能障碍[12]。

上述不同研究结果可能与研究类型、样本量大小、随访时间长短、肝功能分级、血栓阻塞程度等因素相关，今后临床需重点结合PVT分期、阻塞程度及范围，肝功能分级等因素开展大规模、多中心、前瞻性队列研究，证实PVT对肝硬化病程及预后的影响，以明确针对血栓治疗的必要性并指导治疗方案。

3、肝硬化合并PVT的治疗

由于难以界定血栓形成时间，我国专家共识[8]根据有无急性腹痛、恶心、呕吐等症状，将PVT分为急性症状性PVT和非急性症状性PVT。急性症状性PVT应尽早启动抗凝治疗，促进血管再通，防止血栓进展;若患者同时出现肠缺血、坏死等表现，则应酌情行介入溶栓治疗，必要时可行外科手术治疗。非急性症状性PVT若血栓占据门静脉管腔50%以下且未累及肠系膜静脉，可随访观察，动态监测血栓变化;若PVT阻塞程度＞50%或伴有肠系膜静脉血栓，则需考虑启动抗凝治疗。此外，对于等待肝移植