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住院患者压疮风险评估与护理指导意见

压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关，除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。

一、定义及相关概念

（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressureinjury)[2]。

（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），

风险评估与护理指导意见

风险评估与护理指导意见

压疮分期如下：

期：指压不变白红斑,皮肤完整 是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出1期迹象。1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。

期：部分皮层缺失 部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈

粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤表明疑似有深部组织损伤）。不应使用2期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。

期：全层皮肤缺失可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可

有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现窦道和潜行。3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生3期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深

的3期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。

期：全层皮肤和组织缺失全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创面某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有窦道和潜行。4期压疮

的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。4期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。

不可分期的压疮：深度不明 全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有

腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/分期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到“身体天然（生物学）屏障”的作用，不建议予以去除。

深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色。栗色或紫色是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡，是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成。某区域发生压疮之前，可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。

二、压疮风险评估工具及风险分级

（一）老年人、内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表（见附

件一）。Braden量表是目前用于预测压疮最完整、使用最广泛的量表，其灵敏度和特异度均较理想，临床效度较高，简便、易行[1]。Braden量表得分范围为6-23分，得分越高，说明发生压疮的危险越低，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高风险患者。

（二）儿童患者使用 Braden-Q 儿童压疮风险评估量表（见附件二）。

Braden-Q量表得分越高，说明发生压疮危险越低，16-23分为低危；13-15分为中危；10-12分为高危；≦9分为极高危。

三、评估时机

（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情