机动车驾驶员人身体条件证明表格.docxVIP

机动车驾驶员人身体条

件证明表格

PERSONALRESUME

[T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT

机动车驾驶人身体条件证明

申请人填报事项

申请人信息

姓名

性别

生期

国籍

身份讪明名和

t

号码

申请/已具有的

准驾车型代

a

档案编号

申告事项

本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者

情况

昭

片

□器质性心脏病 □癫痫□美尼尔氏症 □眩

晕

□瘡病 □震颤麻痹□精神病 □痴

呆

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

医疗机构填写事项

身高(cm)

辨色力

(医疗机构章)

年月曰

视力

左眼

是否矫正

□是□否

右眼

□是□否

听力

左耳

上肢

左上肢

右上肢

右耳

躯干和颈部

下肢

左下肢

右下肢

医生签字:申请人签字:

医生签字: