护理记录单的书写.ppt

4．大便:（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。第21页,共35页，2024年2月25日，星期天5．体重:（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。（3）单位：公斤（kg）。6．身高:（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。第22页,共35页，2024年2月25日，星期天7．空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。第23页,共35页，2024年2月25日，星期天（四）护理记录单的填写说明1，适用范围:（1）病重、病危患者。（2）病情发生变化、需要监护的患者。2，眉栏部分:楣栏项目包括：科别、床号、姓名、住院病历号。第24页,共35页，2024年2月25日，星期天

3，填写内容:

（1）体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。（2）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录（镇静状态）。第25页,共35页，2024年2月25日，星期天（3）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（5）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（6）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。第26页,共35页，2024年2月25日，星期天（7）血氧饱和度。根据实际填写数值。（8）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反应左侧瞳孔的反射情况，右下方反应右侧瞳孔的反射情况（非手术科室）。第27页,共35页，2024年2月25日，星期天

（9）出入量:1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等；静脉用药只需要写溶质的名称，如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质的名称。2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。出入量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结一次，并将总量记录在体温单上前一日相应的栏目中。第28页,共35页，2024年2月25日，星期天（10）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（11）静脉置管。根据患者置管情况填写，如静脉置管、留置针、CVC等，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常的情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时应在相应的栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗的面积及护理措施。第29页,共35页，2024年2月25日，星期天

（12）导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管的名称，如腹腔、胸腔、腋下、胸壁、胃管、尿管等，观察的内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”，“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和形状。第30页,共35页，2024年2月25日，星期天（13）空格栏。根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，不可将阳性症状和体征直接填写在空格栏中。（14）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。第31页,共35页，2024年2月25日，星期天（15）因抢救危急患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全