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急症抢救病例学习讨论

病例1

患者刘某某，男，56岁。因“发现肾功能受损5年”就诊。患者5年前因双

下肢水肿，发现肾功能受损，在外院开始血液透析治疗。今年3月转入我院透析

中心规律治疗，每周三次，每次4小时。血压、贫血等控制尚可。4月28日晚

10时，患者突感胸闷、憋闷，腹痛，欲便，持续无缓解。来我院急症，一度出

现心跳骤停。考虑“急性心肌梗死”，经过肾内科、内一科协作抢救，予以心肺

复苏、除颤等处理，抢救无效死亡。既往有“高血压”病史10余年。否认糖尿

病、肝炎、结核等病史。查体：T36.1℃P98次/分R20次/分BP80/52mmHg神

志模糊，慢性病面容。双侧瞳孔对光反射迟钝。双肺未闻及明显干湿啰音，HR98

次/分，心音微弱，律齐，腹软，双下肢无水肿。

讨论：

1.心肌梗死是冠心病中最危重的疾病之一。近年来，我国急性心肌梗死发病率和

死亡率逐年上升，每年新发至少50万人次，已有患者至少200万。对于急性

心肌梗死患者，在0-1h内进行溶栓治疗，绝对死亡率可下降3.5%，随着时间

推移逐渐下降，至12h时治疗对绝对死亡率的改善仅为0.5%；相较于1h内

得到PCI治疗，得到治疗，心梗后3小时进行PCI治疗的患者死亡风险增加

约60%。

2.在诊断标准上，过去冠心病的诊断主要依赖心电图，但是现在认为心电图的ST

段表现并不等同于存在冠心病。心电图的ST段变化受许多因素影响，后者包括

高血压、心肌病、心衰、离子变化及体位变化等。一般认为，通过冠脉造影才能

确定冠状动脉是否存在狭窄或痉挛。

3.明确病理机制后，冠心病的处理方法主要是及早恢复冠脉血供。溶栓治疗的血

管溶通率大约在60％左右，而采取冠脉介入手段的溶通率在百分之九十几以上。

4.心血管疾病是血液透析患者死亡的主要原因之一。肝素对拟行PCI治疗的

CKD患者，按体重常规给予肝素治疗，患者于PCI术后出现出血、感染、股动脉

血栓形成等并发症的风险与其肾功能不全的程度相关，其中CKD3期及以上患

者上述临床情况的风险明显增大，CKD5期患者风险最大，而上述并发症中以

出血和感染更为多见。对于ESRD患者，PCI术中应用小剂量低分子量肝素安全

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有效。

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5.血液透析患者存常在多处严重血管钙化病变，行PCI时须格外小心谨慎，以避

免发生冠脉穿孔或破裂。该患者这种冠脉严重钙化的病变，由于不能得到充分扩

张，即使应用药物支架等新的治疗方法，虽短期疗效和其他患者无明显差别，但

就远期效果来讲，慢性肾衰竭（尤其是透析）患者发生再狭窄的概率将明显升高。

6.结合该患者，有高血压病史，透析多年，存在着明显的心血管危险因素，随时

可能出现心脑血管意外，如心肌梗死、脑卒中等，死亡率高。该患者抢救及时、

合理。

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病例2

患者程XX，男，49岁。“肾功能异常15年，突发意识障碍3小时”就诊。

患者2000年前，因右足跖趾关节红肿疼痛，在外院诊断为“痛风”，并出现肾

功能受损，予以“碳酸氢钠、药用炭片、别嘌醇”等治疗，疼痛好转，血肌酐逐

渐升高。2001年，患者开始行血液透析治疗至今，每周2~3次。3小时前，患者

因与家人争吵后，自服“舒乐安定”20余粒，“氨氯地平”10余粒，“缬沙坦”

10余粒后，出现意识