论五脏六腑皆尿血(一).docxVIP

论五脏六腑皆尿血(一)

作者：孙香娟，张丰华，张玲，常克

【关键词】尿血脏腑辨证

尿血也称血尿，是指小便中混有血液或伴血块夹杂而下为特征的一种病证。随着出血量和pH值的不同，小便颜色呈淡红色、鲜红色或洗肉水色、淡酱油色样的变化。尿血古代指肉眼血尿，现包括镜下血尿。传统中医对尿血早有认识。在《内经》中就有关于本病的记载，《素问》称之为“溲血，溺血”。《金匮要略》中始见尿血一词，即“热在下焦者，则尿血”。历代医家遵仲景之说，以热移下焦扰动血室立论者居多。但考及理论和临床，五脏六腑皆尿血，非独膀胱也。

1尿血的成因

《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四藏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。”血由来自脾胃化生的水谷精微，营气和津液所组成，脾胃为生血之源。正如《灵枢·决气》所说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。《灵枢·营卫生会篇》亦云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”营气和津液上输于肺脉，经过肺气和心阳的鼓动而生成血，并行于经脉之中。此外，肾藏精，精是生成血的原始物质，肝藏血，必赖肾精充养而旺盛，肝藏血充盛，则肾有所藏，精有所资。可见血的生成与脾胃、肾、肺、心有关。而血的运行，与心肺肝脾直接相关。心气为推动血行的基本动力，肺气宣发和朝百脉、肝气的疏泄是推动血行的重要因素，脾的统血和肝藏血是固摄血液运行不致外溢的重要因素。肾对血行虽不起直接作用，然肾中阴阳平衡，无寒热之偏，对血液正常运行也起一定作用。概言之，即血液生化于脾，藏受于肝，总统于心，输布于肺，化精于肾，脉为血之府。

血液全赖五脏六腑的共同作用，才能循行于经脉之中，散布于全身。任何原因使脏腑功能失司，血不循常道，均可致尿血。如《证治汇补·卷八·下窍门·溺血》曰：“或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降；胞中或脾经湿热之邪，乘所胜而下传水府；或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢。”《证治准绳·溲血》亦云：“所尿之血，岂拘于心肾气结哉？推之五脏，凡有损伤妄行之血，皆得之心下崩者，渗于胞中；五脏之热，皆得如膀胱之移热者，传于下焦。”尿血的病位，主要在膀胱，但与心、肾、脾、肺、肝、小肠和三焦有密切关系。

2尿血的病因病机

2.1外感六淫，热犯膀胱无论外感风寒入里化热或外感风热邪郁咽喉，均可循经下行，伤及膀胱脉络而致血尿。如《伤寒论》311条“少阴病，二三日咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”和293条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”是感邪后致尿血的著名论断。

2.2心火亢盛，热移小肠《诸病源候论·卷二十七·血病诸候》曰：“心主于血，与小肠合。若心家有热，结于小肠，故小便血也。”《太平圣惠方·治尿血诸方》说：“小便出血皆因心脏积邪，毒流于小肠。”上述各家论述了烦劳或情志过极，耗伤心阴，心火亢盛，移热于小肠，循经灼伤膀胱血络，血从小便而出的观点。

2.3肺热伤络，下达膀胱《血证论·卷四·尿血》云：“尿血，治心与肝不愈者，当兼治其肺，肺为水上之源，金清则水清，水宁则血宁。盖此证原是水病累血，故治水即是治血，人参泻肺汤去大黄，加苦参治之，清燥救肺汤加藕节、蒲黄亦治之。”王肯堂说：“肺金者，肾水之母，谓之连脏，肺有损伤妄行之血，若气逆上者则为呕血矣，气不逆者，此之何不从水道下降入胞中耶，其热亦直抵肾与膀胱可知也。”外邪袭人，往往首先犯肺，肺失宣降，不能通调水道，表邪化热下迫，灼伤络脉致尿血。且呼吸道和皮肤感染常是本病的诱发或加重因素。呼吸道感染即为风热毒邪从肺卫或口鼻而入，滞于咽喉，伤于肺卫，蕴结于肺。皮肤感染多为风热火毒、湿毒之邪从皮毛内归于肺脾，下伤及肾，从而导致肺热气壅。

2.4脾胃实热，积热伤络实热之邪蕴结脾胃，胃为多气多血之腑，胃热伤络，血出脉道，渗入下焦，随尿而出；也可使脾运失职，统血不能，三焦气机不利，壅湿生热，下焦膀胱受灼，逼血而溢则尿血。如《温病合编》说：“热侵膀胱者，其邪在胃，胃热灼于下焦，在膀胱但有热而无邪，惟令小便赤色而已，其治在胃。”《证治汇补·卷八·下窍门·溺血》曰：“脾经湿热之邪，乘所胜而下传水府；……或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢。”

2.5肝胆郁热，薰蒸血脉肝气郁结，久而化火，薰蒸肝胆络脉，血溢脉道，从尿道而出则尿血。如《医学心悟·第三卷·尿血》中说：“又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血。”《证治准绳·溲血》云：“肝属阳主生化、主疏泄、主纳血，肾属阴，血闭藏，而不固必渗入胞中……”

3脏腑辨证

3.1热犯少阴

以小便黄赤