儿科门急诊护理文书书写与管理制度.docx

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编制部门

儿科门诊

编码

编制人

审核人

审批人

生效日期

2023年9月15日

回顾/修订日期

2023年7月5日

首次生效日期

2006年2月10日

儿科门急诊护理文书书写制度

目的

为了规范护理文书书写格式和内容，准确、清晰书写护理记录，确保护理文书完整规范、具有法律有效性。

适用范围

适用于儿科门急诊全体护理人员。

制度内容

临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。内儿科护理文书包括医嘱单、输液治疗单、注射治疗单、理疗雾化治疗单、抢救护理记录单、口头医嘱登记等。

护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生健康委员会的要求。

护理记录是护士门急诊对患者在整个治疗期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。门急诊护士使用表格式护理记录单为科室内所有患者提供护理记录。护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

记录书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平，重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期/试用期/进修护士书写的护理记录，由本院执业护士审阅签名后方可生效。

在实施特殊护理技术前，未成年人、无行为能力人或高危患者，需要患者本人或监护人签署《患者知情同意书》。

因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

参考文件

4.1.《护理管理工作规范》彭刚艺，陈伟菊.第4版.广东科技出版社，2011.

4.2.《临床护理文书规范》彭刚艺，陈伟菊.广东科技出版社，2022.