儿科门急诊病历书写规范及要求.docx

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编制部门

儿科门诊

编码

编制人

审核人

审批人

生效日期

2023年4月17日

回顾/修订日期

2023年4月17日

首次生效日期

2010年1月9日

儿科门急诊病历书写规范及要求

目的

儿科门（急）诊病历是医生诊断和治疗儿童疾病的重要依据，书写规范、清晰、完整的病历对于医生诊治疾病、保障患者健康至关重要。

适用范围

适用于儿科全体医务人员。

制度内容

3.1病历书写总则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.1.1病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3.1.2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.1.3病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3.1.4病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3.2门（急）诊病历书写内容及要求：

3.2.1门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。3.2.2门（急）诊病历手册封面应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3.2.3门（急）诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

3.2.4门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.2.5急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

3.2.6抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

4.参考文件：

4.1.《医疗机构病历管理规定》

4.2.《广东省病历书写与管理规范》