护理文书书写存在问题及整改措施.pdf

一、护理文件书写存在的问题

体温单存在的问题：

1.点不圆、线不直、未连线；

2.药物过敏无记录；

3.体重填写不全；

4.体温不升标记不规范，有划箭头，也有写不升”。

医嘱单存在的问题：

1.临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行；

2.执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字；

3.医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与Ⅰ级护理

混用。

护理记录单存在的问题：

记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有开展效

果评价；

2.记录重点不突出，未能有效反映专科特点，没有表达观

察要点。入院时护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时

段抢救记录混杂书写；在护理措施栏重复书写生命体征；缺乏

对呼吸节律及心律的描述；

3.医护记录不一致、相互矛盾。如入院诊断不一致、未及

时修正诊断；抢救记录不一致；

4.每班对病人安全方面无交接记录，如管道、皮肤、输液

等；

5.偏重生命体征测量，忽略护理措施，较少书写安康教育；

6.缺乏对监护仪器、呼吸机运转情况的描述；

7.缺乏对病人心理、饮食及活动的评估。

二、原因分析

1.护理人员对护理文件书写规范掌握不全；

2.护理人员法律意识淡薄，责任心不强；

的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，

越容易出现失误；

4.根底知识和专科理论不扎实；

5.督查不力。

三、对策

一）加强研究。

1.每月开展护理文件书写质控讲评；

2.建立护理病历书写模板，组织研究病历书写；

3.加强专业知识的研究；每月完成1篇读书笔记，护士长

签阅；

4.组织研究相关法律法规；

二）加大质控力度。

1.每月开展1次护理文件书写质控；

2.加强考核，开展晨间提问；

3.每月开展交叉检查，互相查找问题；

4.每月抽查护士，考核其对病历书写知识的掌握情况；

1次护理文件书写展览；

三）健全层级管理。

1.实施三级质控网（护士长-护理质控小组-护士）；

2.要求各班护士下班前对护理文件开展自查；

3.专业组长负责修改各组护理记录，办公室护士开展终末

检查；

文章经过整理后如下：

为了规范和提高护理文件书写质量，我们采取了以下措施：

1.建立护理记录书写规范，明确书写要求和标准；

2.培训护士，提高护理记录书写技能和质量意识；

3.强化护理记录的审核和监督，确保记录的准确性和完整

性；

4.制订表格化护理记录单，简化护理文件书写；

真实、客观、完整；

6.将护理文件书写质量与护士长及护士的个人绩效挂钩。

这些措施的实施有效提高了护士的整体素质，强化了护士

的法律观念，提高了护士的基本功。同时，规范和提高了我们

医院的护理文件书写质量，加强了护理记录书写质量的控制和

管理，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷的

目的。