健康评估表分析和总结.docx

住 址 ：健康体检及评估表 编号□□□□□

姓名： 性别： 联系方式： 身份证号码：

体检日期

体检日期

年

月

日

责任医生

内容

检 查 项 目

症

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多

饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛

状

体

温

℃

脉

率

次/分钟

左侧

/

mmHg

呼吸频率

次/分钟

血

压

右侧

/

mmHg

一

身

高

cm

体

重

kg

般

腰

围

cm

体质指数

（BMI）Kg/m2

状

况

老年人健康状态

自我评估*

1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意

□

老年人生活自1可自理（0～3分）

理能力自我评估

2轻度依赖（4～8分）

□

*

3中度依赖（9～18分)

4不能自理（≥19分）

锻炼频率

1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻

□

炼

体育锻炼

每次锻炼时间

分钟 坚持锻炼时间 年

锻炼方式饮食习惯

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油

6嗜糖 □/□/□

吸烟情况

吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟

日吸烟量 平均 支

开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄

3吸烟 □

岁

方

式

饮酒情况

饮酒频率日饮酒量是否戒酒

开始饮酒年龄

1从不 2偶尔 3经常 4每天 □平均 两

1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □

近一年内是否曾醉1是 2

岁 □

酒 否

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/

□

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹 □

脏

口 腔 齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) □

器

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 □

功

能 视 力

左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）

听力运动功能皮肤

1听见2听不清或无法听见 □

1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □

1正常 2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 □

淋巴结

1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他

□

桶状胸：1否 2是

□

肺

呼吸音：1正常 2异常

罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音4其他

□

□

心 脏

心率 次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐

杂音：1无

2有

腹 部 压痛：1无2有 包块：1无2有 肝大：1无2有

□

脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有

足背动脉搏动1

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

血常规*尿常规*

空腹血糖*

血红蛋白 g/L白细胞 ×109/L血小板 ×109/L其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 _尿潜血 其他

mmol/L或 mg/dL

心电图*

1正常 2异常

□

检

肝功能*

查

肾功能*血 脂*

中医 平和质

体质 气虚质阳虚质

血清谷丙转氨酶 U/谷草转氨酶 U/L总胆红素 μmol/L

血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L总胆固醇 mmol/L甘油三酯 mmol/L

1是 2基本是 □

1是 2倾向是 □

1是 2倾向是 □

辨识* 阴虚质

1是

2倾向是

□

痰湿质

1是

2倾向是

□

湿热质

1是

2倾向是

□

血瘀质

1是

2倾向是

□

气郁质

1是

2倾向是

□

特秉质

1是

2倾向是

□

现存

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发

肾脏疾病

1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6

主要

心脏疾病

1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建5充血性心力

6心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/

健康

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病4其他 □/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5

问题

神经系统疾病

1未发现2有 □

其他系统疾病

1未发现2有 □

主要

药物名称

用法 用量 用药时间 服药依从性

用药

1

2

3

健康

1体检无异常

2有异常

□

健 1纳入慢性病患者健康管理 危险因素控制： □/□/□/□/□/□

康 2建议复查 1戒烟