护理文书书写规范课件9.pptVIP

十病室滕巧;;;;四、护理文书的组成;（一）?体温单;填写说明如下：

1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

;3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

;（3）××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“××后日数”栏内填写0/2，依此类推。

（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。

;①体温

a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除手术不写时间外，其余均要写具体时间，精确到分钟。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。

b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示）。

;c.每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

d.体温不升时，用蓝笔在35℃处顶格用“↓“表示。

e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。;f.新入院、手术（分娩）患者每天测体温三次（7Am、15pm、19pm），连续三天；一般患者每天15pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。

g.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在35℃以下纵向注明“外出”等，之间不连线。;②脉搏

a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用红“○”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。

b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。;③呼吸

a.记录患者自主呼吸次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。

b.使用呼吸机患者的呼吸以表示，填写在呼吸栏内。

C.体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下患儿一般情况下可只记录体温。

;（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高、药敏等需观察和记录的内容。

①小便

a.已解用＋表示，未解用0表示，失禁用※表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引出尿液也用＋表示。

b.若需记录小便量时，用数字记录

c.单位:ml。;②入量

a.记录频次：应当将24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。

b.单位：毫升（ml）。

③出量

a.记录频次：应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。

b.单位：毫升（ml）。;④大便

a.填写次数。未解用0表示，大便失禁、肠瘘，均用※表示，人工肛门用☆表示。

b.特殊情况：清洁灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1，2/E表示自行排便1次及灌肠后排便2次；※/E表示灌肠后大便多次。;⑤体重、血压、身高

a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”。

C.入院当日有血压、体重记录。医嘱每日测1次血压记录在相应日期栏内。7岁以下儿童部测量血压，如为下肢血压应标注。

D.新入院患者入院当日视病情测量身高并记录，单位㎝。;⑥药物过敏栏

患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏应在相应日期栏内填写药名。

⑦空格栏

可作为需增加观察内容和项目，如记录导管情况。

计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以黑色打印。;（二）医嘱单;1、长期医嘱单

（1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。

（2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。