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湖北省护理文书书写规范

（2010年版）

;;概述病历书写是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

;;目录;护理文书填写总体说明;;四、护理文书填写总体说明;3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；

书写的时间要求：

记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

手术护理单，手术结束后及时完成。

;4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。

;护理文件书写的基本要求;;病历修改问题：

病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，然后在其上方书写，并保持原记录清楚可辩。注明修改日期，修改人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历后应在原签名旁签名、注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

;护理文件书写的基本要求;住院患者首次护理评估单填写说明;5、基本情况评估;;;7、疼痛评估;手术科室（非手术科室）护理记录单填写说明;;;6、手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求;;;;;;;空格栏;;注：;;注：

日期、时间的记录格式：用阿拉伯数字表示入院或转科病人第一次填写护理记录单必须填写年、月、日、几时几分，转钟和转页后记录应写月、日、几时几分，其他记录只写几时几分。

例1:2011年6/107Am2011-10-67Am

例2:中午12时—12N中午12时15分—12:15Pm

零晨12时—12MN零晨12时15分—0:15Am

书写护理记录时，首先记录年、月、日、分；内容另起一行，空两格书写。护士签名另起一行，右对齐??

补记时间的填写位置：记录时，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护理”栏内注明补记时间后签全名。

;注：

记录中不宜用主观判断语言，如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊。如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。”

;注：

记录中不宜记录常规护理工作，如：开窗通风、铺麻醉床、换床单（不包括特殊情况及危重患者）等。口腔护理等基础护理工作，根据病情决定记与不记。不宜用不规范医学术语

如：双侧瞳孔同前

⑶不宜出现医嘱式的语言，如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等

记录单不宜作为病人费用的记帐单，如：更换引流管3根，吸痰管一根等。;手术清点记录填写说明;手术清点记录填写说明;手术清点记录填写说明;长期医嘱及临时医嘱单填写说明;医嘱的种类;体温图重点问题;二、40－42℃栏;三、体温、脉搏、呼吸绘制;120/39℃;交班报告书写;护理病历书写中存在的问题;2、记录不全

病情观察记录不全，如病情变化时无记录

健康教育记录不全面、不具体、缺乏针对性和连续性，如特殊检查、治疗、手术前后无宣教记录。

出院指导简单笼统，千篇一律，没有个体差异。;3、护理记录呈流水帐式，重点不突出，没有反映病情的动态变化，不能体现专科疾病的特点。

4、书写不规范

（1）字迹潦草、难于辨认。句子逻辑性差，概念不清楚。

（2）少记漏记。

（3）修改格式不对。

;5、易引起法律纠纷的记录

（1）非抢救记录随意添加、补记。

（2）同一病人护理与医疗记录不一致，如病程、症状、体征及时间记录不一致。

（3）老师未贯签或贯签不正确。

;6、护理记录最后一行如未记录完毕，需转页，不需签名，转页记录完毕后注明日期、时间，然后签名。

7、添加修改后写修改时的年、月、日、时间，并签名。如2011.1.5.5王敏

8、心电监护、用氧与医嘱时间应相符。;凡改变饮食要求、特殊用药、特检检查（如骨穿、胃镜等）都应该有健康教育指导记录。

长期医嘱中，凡上了医嘱的特殊治疗均应该写记录。如：口腔护理、膀胱冲洗、留置尿管、换药等。;结束语

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。

护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护