2024年危险作业班前安全风险分析告知审批表.docx

附表1：

危险作业班前安全风险分析告知审批表

编号：

工程名称

作业内容

作业的部位

分包单位

分包单位负责人

作业时间

年月日时分至年月日时分

危险作业识别

1、高处作业□；2、吊装□；3、动火□；4、临时用电□；

5、受限空间□；6、重大危险源作业□；7、建筑物和构筑物拆除□；

8、土方开挖□；9、危险装置设备试生产□；10、爆破□；

11、新旧管线的碰口及打堵头；12、运行管线盲板抽堵作业□；

13、其他危险作业□。

危险作业环境识别

临近高压线路□；2、临近易燃易爆危险品□；3、进入受限空间□；

4、可能触及有毒有害气体□；5、其他可能产生重大风险的危险环境□。

序号

安全措施主要内容

项目施工员/栋号长签字

1

制定了作业方案、安全防范措施和应急处置方案，

2

作业人员相关资格符合要求

3

现场作业条件符合安全作业要求

4

相应的安全设施、个体防护设备、应急救援装备等配备到位，安全警示标志设置到位

5

监护人明确并到位，作业现场有专人进行统一指挥和监督

6

危险作业前，向专职安全管理人员、分包单位管理人员进行了书面告知

7

对作业人员书面告知危险因素、作业安全要求和应急处置措施，并经双方签字确认

8

其他规定及补充措施（针对特殊环境是否采取相应措施）

项目技术负责人：

年月日

项目安全负责人：

年月日

项目负责人：

年月日

注：1、危险作业环境涉及表中识别的环境因素时，需对环境因素及变化可能带来风险进行重点分析，制定相应的措施并对作业人员进行详细书面告知；3、涉及危险作业时，本表由项目施工员在每班作业前，组织申请审批，经批准后方可组织人员进行作业；3、本表一式三份，项目施工员（栋号长）、项目专职安全管理人员、分包单位现场管理人员各一份。