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住院病案（终末）书写质量检查表模板

医院名称：科别：病区：患者姓名:病案号：

疾病名称：入、出院日期：病历书写医师：

检查项目

缺陷内容

减分标准

实得分

减分理由

病案首页

（10分）

传染病未标明是否上报

1

血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误

1

主要诊断选择错误或诊断书写不规范

2

无科主任、主（副主）任医师签字或签字不清或代签

2

医院感染未填

1

药物过敏未填写

2

不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)

1

入院记录

（20分）

主诉描述有缺陷

2

现病史描述有缺陷

3

无既往史/家族史/个人史或记录有缺陷

2

体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

1

无辅助检查报告记录

3

专科查体记录有缺陷

2

主诉与现病史不符

2

无入院初步诊断、确定诊断或入院初步诊断、确定诊断书写有缺陷

2

缺住院医师、主治医师签字和确诊日期

1

不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)

2

首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者或有缺陷

6

患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任及以上职称医师的查房记录

2

对危重症者不按规定时间记录病程或记录有缺陷

2

疑难或危重病例无科主任或主（副主）人医师查房记录

2

抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

1

无知情同意书或书写有缺陷

2

检查项目

缺陷内容

减分标准

实得分

减分理由

病程记录

（50分）

无死亡抢救记录或记录有缺陷

1

缺死者家属同意尸检的意见及签字记录

1

对病情稳定的患者未按规定时间记录病情

1

无阶段小结

1

治疗或检查不当

2

病情变化时未记录分析及处理结果

2

检查结果异常无分析、判断、处理的记录

2

重要治疗未做记录或记录有缺陷

1

未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明

1.5

无上级医师常规查房记录及签字

2

上级医师查房无重点内容或未体现教学意识

4

无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）

0.5

自动出院或放弃治疗无患者/家属签字或无医师记录说明

0.5

操作无记录或无操作者签字

1

缺出院前一天病程记录及上级医师同意出院的记录

0.5

不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)

1

出院记录

（10分）

无死亡讨论记录或记录有缺陷

2

出院记录无主要诊疗经过的内容

3

无治疗效果及病情转归内容

2

无出院医嘱或出院医嘱内容不全

1

死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符

1

死亡记录中未写明死亡原因或选择不正确

1

检查项目

缺陷内容

减分标准

实得分

减分理由

辅助检查及医嘱

（5分）

书写不规范(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记)

1

缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

2

医嘱（护理级别）与病情不符或错开医嘱

1

检查报告单与医嘱或病程不吻合者

1

书写基本要求

（5分）

病案中摹仿或替他人签名

1

缺少整页病历记录，造成病案不完整或严重污染、破损

1

涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病案无书写者的手工签名

1

字迹潦草、不易辨认，未按规定使用蓝黑墨水书写

1

书写不规范

1

合计得分

检查人员：检查日期：年月日