急性肺栓塞溶栓利与弊.ppt

感谢大家观看第31页,共31页，2024年2月25日，星期天**HaemorrhagicstrokeorstrokeofunknownoriginatanytimeIschaemicKnownbleedingpartumtraumaticresuscitationrefractoryendocarditispeptic绝对禁忌证活动性内出血近期自发性颅内出血相对禁忌证2周内的大手术、分娩、器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺;2个月内的缺血性中风;10d内的胃肠道出血;15d内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg,舒张压110mmHg)近期曾行心肺复苏血小板计数低于100×109/L妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病关于急性肺栓塞溶栓利与弊全身和局部溶栓大多数PE患者，不需使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗(证据级别：2B)建议不要使用经导管局部溶栓治疗（证据级别：1C）接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C）急性肺栓塞治疗---溶栓第2页,共31页，2024年2月25日，星期天PTE溶栓治疗对所有PE患者，应进行快速的危险分层（Grade1C）明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗除非存在出血的主要禁忌证（Grade1B）由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议给予溶栓治疗（Grade2B）是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（Grade1B）第3页,共31页，2024年2月25日，星期天导管抽吸或粉碎术大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。肺动脉血栓切除术大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。腔静脉阻断-腔静脉滤器适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。急性肺栓塞治疗第4页,共31页，2024年2月25日，星期天纤溶(fibrinolytic)治疗的禁忌证对于立即危及生命的高危PE患者，上述绝对禁忌证也被视为相对禁忌证。出血性脑血管意外6个月内缺血性脑血管意外中枢神经系统损伤和肿瘤3周内主要器官损伤/手术/头部损伤最近一个月消化道出血6个月内有短暂缺血性脑血管意外口服抗凝药怀孕或产后1周内不能压迫部位的穿刺心肺复苏顽固性的高血压活动性肝脏疾病感染性心内膜炎活动性消化溃疡第5页,共31页，2024年2月25日，星期天肾功能正常急性肺栓塞治疗SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华发林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）IVUFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。证实为非高危肺栓塞UFH优于LMWH（2C）低血压没有高出血风险溶栓治疗出现血压下降第6页,共31页，2024年2月25日，星期天表1根据急性肺栓塞早期死亡风险的分层第7页,共31页，2024年2月25日，星期天对于静脉溶栓，指南告诉我们低危--------不需要中危--------争议高危--------利大于弊？第8页,共31页，2024年2月25日，星期天获益：更快缓解症状稳定呼吸、循环功能降低右心室损伤改善运动耐量防止肺栓塞复发提高生存率风险：出血JaffMR,etal.Circulation2011;123:1788–1830.第9页,共31页，2024年2月25日，星期天指南告诉我们全部了吗？1、中危患者，如何权衡利弊？2、血流动力学稳定，但有顽固性低氧血症者？3、高危，但有明显出血风险的患者，如何权衡？4、病情危重而无法确诊的疑诊高危肺栓塞，能溶栓吗？5、有无其他简单