DS160美国签证申请表（中文版）.docx

写明为何不填写原因。否则视为不合格申请表，并打回重新提供。此会耽误您的处理与预约面谈时间，请您重视并将表格填写完整。

中青旅签证受理表（面试）

ID

订单号

请您填写此次与您一同办理签证所有办理人信息，此受理表提供一份即可，如行数不够请自行添加

办理人姓名

护照号

身份证号

联系方式

办理数量

目的地旅游城市

出行时间

年月日

请您选择未来两个月内，您不能面试的时间

领取方式

（请√选）

□使馆直接寄送(面试后3-5工作日)【请您将邮寄地址写全】

□中信银行自取(面试后5-7工作日)【例：XX支行-XX区-具体地址】

自取中信银行地址/使馆直接邮寄地址

办理人邮箱（必填）

美国签证申请表（请如实、详尽填写以下信息，如不符合本人情况，请填“无”，勾选信息可注颜色或用√标示；如可以，请尽量提供英文谢谢）

1.护照号码（请区分C与0，I与1）

2.护照签发城市/省份（必须与护照首页信息一致）

3.护照签发国家

4.护照签发日期

年月日

5.护照到期日

年月日

6.中文姓名

7.姓名拼音

8.曾用名（没有请填无）

9.曾用名拼音

10.性别

11.出生日期

12.出生国家

13.出生城市或省份（必须与护照首页信息一致）

14.身份证号码

17.现居住地址：（具体到门牌号；必须与工作地为同一城市，外派除外；夫妻双方的家庭地址必须一致）：

邮编：

15.美国社保号（没有请填无）

16.美国纳税证件号（没有请填无）

18.除中国外，您是否有其他国家身份：

19.住宅电话：

20.工作电话（不能与申请人本人手机号一样）：

21.（1）电子邮箱：（可填写亲属邮箱）

（2）过去5年内是否使用过其他电子邮箱，如有请列出

22.（1）手机号码：

（2）过去5年内是否使用过其他手机号码，如有请列出

23.除中文外，您是否会其他语言：

24.您是否曾因犯罪被逮捕或被判有罪（无论是否在国内）？

□是□否

25.父亲姓名（如去世也需填写）

中文：拼音：

出生日期：年月日

26.母亲姓名（如去世也需填写）

中文：拼音：

出生日期：年月日

27.婚姻状况（申请人）

□已婚□未婚□离异□丧偶

28.配偶姓名(离婚，丧偶，也需填写)

29.配偶出生日期(离婚，丧偶，也需填写)

年月日

30.配偶出生城市(离婚，丧偶，也需填写)

31.离婚人员填写：

结婚日期：年月日

离婚日期：年月日

32.现任工作单位或就读学校的中文名称（退休人员不需填写32-36项，请填写第58项）：

33.工作单位/就读学校的英文名称（如有固定翻译，请务必提供英文）：

34.单位/学校地址：

35.现任工作职务：

如果您是自由职业者或无业，请注明收入来源：

36.现任工作/学习开始的日期：

年月日

37.月收入(元)：

（与在职证明相符，退休人员填写退休金）

38.（1）提供5年内社交平台及账户名称：（从以下社交媒体中填选，可多选）：社交账号名称：ASK.FM、豆瓣、脸书、谷歌、QQ空间、新浪微博、腾讯微博、推特、优酷、FLKCKR,INSTAGRAM,LINKEDIN,MYSPACE,PINTEREST,REDDIT,TUMBLR,TWOO,VINE,VKONTAKET,YOUTUBE

（2）您是否希望提供您在过去五年内用于创建或共享内容(照片、视频、状态更新等)的任何其他网站或应用程序上的信息?（如微信等）

39.赴美目的（旅游、探亲、商务会议，据实填写）

40.预计赴美日期

42.预计前往城市

43.预计在美第一晚停留地址（旅游请填写酒店，探亲请填写亲属地址，商务请填写商务洽谈地址）：

酒店/亲属/会议方名称（英文）：

酒店/亲属/会议方地址（英文）：

所在城市与州：

联系方式：