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2023肩关节前向不稳的诊断与手术策略

肩关节脱位占全身所有关节脱位的40%~45%其中95%以上为前脱位,发病率为每10万人每年11-51例。其中，男性人群发病率是女性人群的3倍，25岁以下人群发病率最高，可达每10万人每年98例。初次脱位后若处理不当，极易转变成复发性肩关节前脱位或前向不稳。保守治疗效果较差，总体复发率约为75%,而25岁以下患者2年内复发率可高达70%o

肩关节脱位常见损伤机制是肩关节在外展、外旋位时，外力作用使肱骨头从关节盂中向前下方脱出，损伤维持肩关节稳定的软组织及骨性结构。软组织损伤主要包括盂肱下韧带损伤、关节盂唇-关节囊复合体损伤

(Bankart损伤1前盂唇骨膜袖撕裂以及盂肱韧带肱骨侧撕脱等。大多数损伤会累及骨性结构，最常见类型为连带关节盂缘骨块撕脱的骨性Bankart损伤。

在肩关节前脱位过程中，肱骨头后方常常与关节盂前缘发生碰撞，反复撞击会形成关节盂前方骨缺损或者肱骨头后方凹陷性骨折，也称Hill-Sachs损伤。据报道，约22%初次脱位以及约90%复发脱位患者存在关节盂前方骨缺损，40%~90%肩关节前脱位患者存在Hill-Sachs损伤。关节盂前方骨缺损及Hill-Sachs损伤同时存在被称为〃双极骨缺损〃，发生率高达61.8%β研究证实肩关节骨性结构尤其是关节盂缺损，是影响肩关节稳定性的重要因素。为此，越来越多的肩关节外科医师开始关注肩关节前向不

稳合并骨缺损的诊治。

01、诊断及术前评估

肩关节前向不稳可根据患者病史初步诊断，典型病史包括复发性肩关节前脱位(≥2次)和活动相关疼痛。在采集病史时，应详细了解初次肩关节不稳事件发生年龄、损伤方式、既往治疗方式、活动水平以及患者对治疗的期望，注意了解有无合并神经系统疾病(如癫痫X

查体时应对患者双肩分别进行检查并比较，包括双肩视诊、触诊、关节活动度、血管神经检查、肌力测试及稳定性检查。常见肩关节稳定性检查包括Sulcus征、恐惧试验(Apprehensiontest)、复位试验(Relocationtest1惊吓试验(Surprisetest\负荷-移动试验(Load-and-shifttest\前/后抽屉试验(Anterior/Posteriordrawertest)等。

传统肩关节稳定性检查方法无法鉴别肩关节前向不稳类型。有学者提出骨性恐惧试验(BonyApprehensiontest),可较好地识别合并显著骨缺损的肩关节前向不稳，但有文献报道其敏感性及稳定性均较差。

查体时应重点检查患者有无后向或多向不稳，因为这与前向不稳的治疗策略有较大区别。有症状的Sulcus征阳性提示可能存在多向不稳，后推试验(PosteriorJerktest)阳性提示可能存在后向不稳。此外，肩关节前脱位可能同时伴有肩袖及臂丛损伤,被称为〃肩关节恐怖三联征(ShoulderTerribleTriad)〃，好发于老年人群,应注意检查,避免漏诊。

在评估肩关节前向不稳合并的骨缺损时，影像学检查必不可少，常用检查方法包括X线片、三维CT及MRIo三维CT评估准确性较高,是目前首选影像学检查手段。近来研究表明，三维MRI不仅能避免辐射，还能评估软组织情况与骨缺损，与三维CT类似。

既往研究证实正常人双侧关节盂面积差异可忽略不计，且双侧关节盂下部形态近似于相同圆形。有学者据此解剖特点提出〃最佳拟合圆

(BeSt-fitCirde)〃的概念。在此基础上，大量测量关节盂骨缺损方法被开发出来，包括Griffith法、关节盂指数法、Suguya画圆法、Pico法、Barchilon法、线性公式法等。但各方法均存在一定缺陷，目前缺少测量骨缺损尤其是Hill-Sachs损伤的金标准。

关节松弛度的评估可使用Beighton评分。术前评估肩关节不稳严重程度指数评分(ISlS)对于治疗方案的选择具有重要参考意义。但近年来有学者认为ISIS评分存在一定局限性，并提出了改良的关节盂轨迹不稳管理评分(GTIMS\与ISIS评分只需要肩关节X线片不同,其需要结合肩关节三维CT图像和关节盂轨迹理论。

YamamotO等通过研究尸体标本，首次提出并定义〃关节盂轨迹〃概念，即肩关节在最大外旋、后伸位置进行外展时，关节盂与肱骨头后方的接触部分从下内向上外移动，形成的斜形条带状轨迹。由于肩袖止点内侧缘位置相对恒定，通常被作为关节盂轨迹的夕M则缘。基于尸体解剖和影像学研究，DiGiacomo等总结出了关节盂轨迹宽度=0.83χ关节盂前后径宽度(D)-关节盂骨缺损宽度(d),并将其与Hill-Sachs间距(Hill-Sachs损伤内侧缘至肩袖止点内缘的间距)相对比，若关节盂轨迹宽度＞Hill-Sachs间距，则定义为在轨型(On-track)损伤或非啮合型(Non-engaging)损伤，反之则为脱轨型(