医院院外会诊申请单、医师外出会诊审核表、医师外出会诊回执.docVIP

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医院院外会诊申请单

邀请专家姓名：

所在科室：

申请单位：

联系号码：

联系人：

患者姓名：

性别：

年龄：

简要病史：

诊疗经过：

初步诊断：

会诊目的：

会诊要求：1.指导治疗，2.指导手术或侵入性操作，3.转诊病人

4.其他：

会诊时间：

会诊地点：

申请人：

申请时间：年月日

单位（公章）

医院医师外出会诊审核表

编号：

邀请医院全称：

邀请科室及医师：

会诊性质：①急会诊②一般会诊

收到邀请时间：20年月日

通知科室主任：

通知时间：日时

医务科：

科

室

意

见

同意指派（主任、副主任）医师前往

不能接受会诊任务，主要理由：

科主任签字年月日

医务

科意

见:

同意。

不予同意，主要理由：

签字：20年月日

院领导意见:

签字：20年月日

备注：

说明：

1.医务科指派专人负责医师外出会诊的管理。

2.本表格的基本信息由医务科填写，填写完整后在医务科栏内签字。

3.科室不予接受的会诊需写明理由，此项需与科主任考核挂钩。

4.医务科不予同意也需写明理由，以供院领导参考，此项也需与职能部门考核挂钩。

5.备注栏由医务科事后填写，包括：会诊结果，有无不良后果等。

6.此审核表和邀请医院的会诊申请一并由医务科存档。

医院医师外出会诊回执

邀请会诊医院：

邀请会诊科室：

会诊医师情况

医师姓名：

职称：

所在科室：

病人情况

病人姓名：

性别：

年龄：

住院号：

诊断：

会诊目的：

会诊情况

会诊费用：

会诊时间：

邀请医院负责人签字（盖章）

会诊情况摘要：

注：1.会诊结束后会诊费交医院财务科

会诊结束后五个工作日内医师将此表上交医务科。

医院外院医师手术登记审批表

姓名

职称

单位

专业

手术名称

手术类别

患者姓名

住院号

手术日期

参加人员

科主任意见

签名：

时间：年月日

医务部意见

签名：

时间：年月日